门诊起付线怎么调 跨年积累怎么算

　　本报讯（记者 廖晨霞）本报日前刊发的《天津推出34项医保新政》引起社会广泛关注。昨天，在完善医疗保险政策新闻发布会上，本报记者就《关于进一步完善医疗保险制度的意见》的有关内容，采访了市人力社保局相关负责人。

　　构建多层次大病保障体系有何举措？

　　《意见》提出要深入实施城乡居民大病保险制度，参加居民基本医疗保险人员全部入大病保障范围，这项制度自2014年实施以来，累计为5.6万名大病患者减负3.37亿元，最高减负达到27.7万元。本市还将研究建立重特大疾病保障制度，在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行按病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

　　如何帮扶困难群体，防止因病致贫？

　　针对帮扶困难群体就医，本市采取的四项措施目前已经落实，《意见》对此做了进一步的明确。一是全额补助困难群体参保，重残、低保，以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点，预计涉及20.63万人。三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇，共计9.6万人。四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

　　职工医保住院报销起付线如何调整？

　　目前，本市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。

　　门诊报销起付线，具体怎么算？

　　目前，本市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。例如：参保职工2016年发生门诊费用不足800元，2017年报销起付线下调为700元，以此类推，2018年、2019年起付线分别为600元、500元，500元为最低起付标准。起付标准下调、上调按照阶梯式逐年调整，由计算机自动生成。如果2019年发生费用超过500元，则2020年为600元。居民医保起付标准最低为200元。

　　职工医保个人账户管理如何优化？

　　目前，个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。今年10月起，将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，参保人员可通过社会保障卡的金融功能自主提取。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。这一创新举措惠及405万人，可缓解年底突击购药，提高个人账户大病保障能力，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全。

　　门诊医保额度跨年度积累怎么实行？

　　参保人员门诊费用未达到最高支付额度的（职工医保为5500元、居民医保为3000元），差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中（职工医保为35万元、居民医保为18万元），并逐年累加计算，只增不减。如果当年未产生门诊费用，全额转移到本人以后年度的住院最高支付额度中。这样调整惠及所有参保人员，有利于引导参保人员合理就医，缓解年底门诊突击购药问题，并在一定程度上提高大病保障水平。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。

　　居民医保门诊报销范围如何扩大？

　　居民医保门诊报销范围由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院，这样安排，有助于实现分级诊疗，有效支持医改工作、进一步惠及参保人员。如果扩大到全市范围，预计每年增加医保基金支出1亿元。

　　推进医疗保险付费方式改革有何创新？

　　《意见》中明确了医保付费方式改革的具体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。本市目前已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余；对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费，即对某一病种医疗费用进行科学测算，在医院自愿、双方协议的基础上推行一定的预定标准，可避免过度医疗，减少过度支出，减轻参保人员的医疗负担；在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人，取得了比较明显的效果。

　　制表：孟宪东

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