新农合确定参保就医框架

2016年06月14日00:29 经济参考报

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　　人社部6月13日在网站发文表示，异地就医要让“信息多跑路、群众少跑腿”。为此，人社部已专门成立了部领导直接挂帅的领导小组，主要工作包括一个项目、两级系统、三类文件。专家认为，医保跨省结算一方面是医保联网的技术问题，一方面也是结算病种、价格、报销比例、医保支付标准的问题。对新农合的异地结算，卫计委和财政部近日已联合发文做出明确。

　　据人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍，一个项目是“金保二期”项目立项。两级系统是部级系统和省级系统，目前后台已经开始改造。三类文件包括大量的政策、管理和标准性文件，比如信息系统的对接标准、药品目录和医疗服务项目名称和标准统一等。

　　《经济参考报》记者了解到，目前，一个项目、两大系统、三类文件都在同步做，完成后包括社保卡出省就医互不相认在内的诸多问题将得到解决。参保人在参保地备案，在就医地刷卡结算，仅支付个人需要支付的费用，所有的工作全部通过后台运算完成。

　　加快推进基本医保全国联网和异地就医结算是今年医改工作重点。此前，人力资源和社会保障部提出，今年底实现跨省异地就医联网结算，重点解决异地安置退休人员住院费用的即时报销，2017年逐步解决符合转诊条件的住院费用的结算。目前，有27个省的省内住院费用直接结算已经实现。

　　在新农合领域，近日，国家卫生计生委会同财政部联合制订了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（以下简称《实施方案》），对推进新农合异地就医联网结报工作提出了明确的时间进度表。2016年底前，完善国家和省级新农合信息平台，基本建成新农合异地就医信息系统，实现省内异地就医联网结报，开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点；2017年底前，基本实现新农合转诊住院患者全国异地就医联网结报。

　　中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵对《经济参考报》记者表示，搭建一个全国统一的结算网络，是实现医保全国漫游的基础。各地的制度、技术标准要衔接，各种手续、规程也必须衔接一致。尤其是计算机系统，双方的系统必须兼容，在这种信息兼容的情况之下，才能做到异地结算。

　　事实上，各地对于省内异地就医结算探索已经有近十年的时间，最大的难题一直不是“联网”，而是“结算”。由于当时医保统筹层次低，大多数实行省辖市和县级统筹，各统筹地区医保政策不一，筹资待遇、支付标准、就医管理存在差别，资金池分散，给医保异地结算带来了难度。

　　针对上述问题，《实施方案》明确了改革路径。在结算方面，目前初步框架是参保地待遇、就医地目录。对于跨省就医患者，报销政策应当依据定点协议执行。在确保资金运行平稳的前提下，可参照就医地的报销目录，支付比例仍执行参合地规定；也可选择执行参合地省（区、市）制定的统一政策。异地就医患者的新农合基金支付部分由医疗机构垫付，医疗机构定期向就医所在省级结算中心申请垫付资金回款，结算中心审核回款申请材料，并按月将核准金额拨付给医疗机构。参合地省级结算中心定期与就医地省级结算中心进行资金结算，并负责与省内各统筹地区进行资金结算。

　　异地结算的实现方便了群众就医，但基金支付压力会不会有所增加？有社保系统人士担忧，跨省异地就医实施后，医疗资源丰富的上海、北京等大城市医疗资源发达，医疗成本也相应较高，无疑将承担更多异地结算任务，患者外出看病，会让本地医保基金吃紧。对此专家表示，异地就医的参保人员中，跨省异地就医的只占其中10%，只要按照参保地的报销待遇规则执行，医保“漫游”并不会增加当地基金支付压力。

(责任编辑：罗伯特)