家庭医生制度怎样才能撬动新医改

漫画张建辉

　　对于中国大部分家庭来说，家庭医生服务还是一个陌生概念。6月6日，国务院医改办、卫计委等七部门联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布。意见提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务达到60%以上，到2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生服务制度全覆盖。

　　在七部门联合发文前，中央深改小组会议已经就推进家庭医生签约服务制定了相当具体的指导原则和行动路线图。从2011年启动家庭医生服务试点，到如今推出全面的实施意见，这正是在关键领域稳妥而又果断推进改革的传统“套路”。这意味着，家庭医生服务已上升为国家层面的战略，而且是新一轮医药卫生体制改革的重要组成部分。那么，家庭医生服务到底是什么？能否承担新一轮医改的重任？公共医疗领域的诸多矛盾能否因之有所化解？百姓怎样才能感受到改革红利？这些“指标”，将决定着家庭医生服务的推进进度，同时也决定着医改的进程和效率。

　　家庭医生服务内涵有哪些

　　对于家庭医生服务，没有接触过的中国家庭通常会拿国外影视剧里的家庭私人医生相比照。实际上，从山东、山西、北京、上海等地的家庭服务试点经验看，二者并不相同。仅在上海市，从2011年到2015年的4年间，试点地区常住居民签约达到了1027.3万人，签约率约44%。签约居民并非因此有权能够享受家庭私人医生上门服务的待遇。事实上，即使签约，在多数情况下，看病仍需要预约，通常家庭医生也不会上门服务。

　　从家庭医生的构成看，基层医疗卫生机构全科医生、有能力的乡镇卫生医师和公立医院退休临床医生是家庭医生的主体；从服务对象看，家庭医生的重点服务对象是婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和老年人群；从医疗项目看，家庭医生主要提供的是常见病的预防和基础医疗服务。也就是说，初级病、常见病、基础性的预防和治疗，是家庭医生的主要服务项目。

　　那么，家庭医生的好处体现在哪里？从签约居民的角度看，由于家庭医生对应的是相对固定的群体，因此对问诊、就诊者的病情档案掌握比较完整，能够给出较精确的防治方案，控制问诊者、就诊者就治于不同医生时因重复问诊和反复医疗检查造成的医疗资源浪费，避免因盲目选择医院和医生造成病情延误。从医疗资源的合理分配看，目前，由于基础医疗资源和重大疾病资源没有区分，人们通常都会选择到大医院求医问诊，导致大医院人满为患，看病贵、看病难现象迟迟不能缓解。而医生工作负荷过大，大小病都得接诊，又分散了应集中于重大疾病的医疗资源，降低了治疗水准。此外，在医患关系紧张的情况下，有的医生或出于利益考量，或出于自保需要，要么采取没病也治、小病大治等过度医疗手段，要么拒绝接诊复杂病情的患者，导致医患矛盾进一步加剧，医保费用不能得到合理使用。家庭医生制度，让小病在基层医卫机构就得到解决，对医疗资源起到了合理分配和疏导作用，同时能够从源头上防止过度医疗现象，为医保控费树立又一道篱笆。

　　可以说，家庭医生制度的增值性在于多个方面：签约居民能够近距离解决基础病的防治需求，以市场机制购买全过程的健康管理服务；基层医卫机构能够发挥对初级病、常见病进行预防和治疗的作用，将预防为主的卫生工作方针落到实处，同时提高收入待遇和工作积极性，防止人才流失；大医院的医疗资源能够得到更合理的分配，减轻过大的工作压力，将精力集中到大病治疗上来，提高尖端医疗水平。这样的分级治疗格局，拓展了新一轮医改的路径。

　　家庭医生制度能否撬动新医改

　　医疗体制改革，涉及层面复杂。在医疗卫生管理体制和药品生产流通管理体制这两个主要命题的背后，涉及如何界定医疗卫生机构的公共属性和市场属性问题，药品的研发、流通、价格机制问题，由此，又涉及公立医院怎么才叫姓“公”，民营医院能否成为良性竞争主体等一系列从宏观到微观的话题。

　　在这种情况下，提出“社区首诊、双向转移、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，目的就是在于中和医疗卫生领域的种种矛盾，优化医改环境，为深化下一轮医改创造良好条件。推行家庭医生制度——建立分级诊疗格局——推动新一轮医改，清晰地呈现了决策层新一轮医改的步骤程序。可以说，推行家庭医生制度是新一轮医改的第一步，是必须创造的前置条件。

　　那么，家庭医生制度能否起到撬动医改的预期作用？首先，要看家庭医生制度是否有足够推动公共医疗的人力资源。目前，全国在册医师共有280多万人，按照每千人口的医生比例，在2013年时已达到了2.06人，这一比例低于美国和欧盟，但与全球均值对比，已经不低。而按照中国医师协会的统计，近年还在以4.4%的比例增长。也就是说，基本具备了推行家庭医生制度的条件。不过，由于家庭医生主要看初级病、基础病，主要需要的全科技能而不是专科技能，因此要看全科医师的比例。过去，对全科医生的培养不够重视，因此缺口较大。按到2020年每万人有2-3名全科医生的目标，目前缺口高达10万到30万人左右，人才建设亟待加强。

　　其次，要看家庭医生制度能否调动、聚合医护团队积极加入。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》推出了许多鼓励措施，有利于医护团队加盟以应对越来越大的家庭医生配置需要。

　　而最关键的，是要看家庭医生制度建立怎样的价格机制。根据指导意见，为推广家庭医生签约服务，优化签约服务内涵，因此鼓励差异化、多样化的服务形式。这就意味着，家庭医生应当有一个长期稳定的基准服务价格，并按照服务形式和质量阶梯化收取费用。但是，家庭医生的价格机制缺乏可比照标准。如以地方收入为依据，穷地方的家庭医生服务很难展开，医疗资源有可能进一步向富地方倾斜加剧失衡。如果按富地方标准设定，住院医生有可能减少。因此，需要更详尽的设计。

　　一旦资源和价格问题得到解决，家庭医生制度就有可能通过分级诊疗格局的建立，进而为新一轮医改注入新动能。

　　需借鉴国际经验管控预期外负效应

　　尽管家庭医生制度具有多方面的潜在红利，但毋庸讳言，在实操过程中，好经有可能被念歪，良好的政策预期有可能被打折。发生预期外效应的窗口，主要在于以下三个方面。

　　其一，如何平衡医疗卫生机构的公立性和家庭医生的部分市场性。家庭医生服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同承担，虽然减轻了签约居民的负担，但是，高价格享受高质量服务的原则，决定了财政状况良好的家庭，将有机会延请名望和资质更高的医护团队。这有可能进一步加剧医疗资源的失衡性，形成好医生给富人服务的现象。

　　其二，诊疗水平无法满足签约居民的需求。尽管家庭医生的主要职能是预防疾病、治疗小病和慢性病，但毕竟需要全科技术的支持。如果医患双方建立不起足够的信任，在如何确定诊疗方案、是否需要转专科、选择什么医院等环节，就可能产生分歧和矛盾。

　　其三，谁来管理评估家庭医生的诊疗。虽然指导意见赋予了签约居民指定和重新选择家庭医生的权利，但是基于诊疗的专业性，签约居民只能评估服务态度而很难对诊疗质量作出准确评估。这就产生了双方相互误会、个别医生借机设租寻租的可能。因此，派出家庭医生的医卫机构，有必要担当监管义务。对于重大事故，司法层面也需有据介入。目前这些方面的建设还付之阙如。

　　作为新生的、有待推广的战略，家庭医生制度需要在推行中调整，也可以借鉴国外相关经验。目前，全球有超过60个国家和地区全面实施家庭医生制度。以实践经验较为丰富的美国为例，有一系列成熟制度以防止家庭医生制度出现失控。比如，对于低收入群体，美国有专门的HMO保险计划，低收入群体可由保险公司指定医生服务，这样保证了家庭医生制度的普惠性。对于没有保险的群体，医院需无条件抢救，因此发生的费用由国家财政承担。而有条件的家庭，可以选择相对贵的保险计划，以满足差异性服务需求。而对家庭医生的评估，主要靠保险公司和社会力量组成的第三方打分，尽管“吃患者”现象仍无法避免，但毕竟有较为独立客观的评估体系可以对家庭医生形成约束。虽然国情不同，但是结合市场力量推广家庭医生制度，借助社会力量形成管理机制的经验，可资借鉴。

　　家庭医生制度不能单兵推进

　　在一定意义上，推行家庭医生制度是从一个相对微观的层面，有针对性地化解医疗卫生领域的现实矛盾，同时积累推动新一轮医改的能量。此前的医改，取得了不少阶段性成果，比如医保覆盖面扩大，城镇和农村居民医疗就诊负担得以大大减轻，摈弃以药养医思路，药品价格和流通机制得以优化等等。但从总体上看，医改距走完“最后一公里”还有不小距离。作为新一轮医改启动器之一的家庭医生制度，也还在推广半途。

　　目前，为加快推行家庭医生制度，已经推出了全面实施住院医师规范化培训、动员转岗全科医生多点执业、免费定向招收代培农村医科生等措施以加快家庭医生的推进速度，但是，从家庭医生制度所承担的新医改这一终极命题的角度看，不能单靠创造推行家庭医生制度的应有环境，让家庭医生制度单兵推进，让医改的核心命题停滞不前。尽可能形成家庭医生制度和医改核心命题相互推动、互相呼应的局面，家庭医生制度的正向效应才可能最大化变现。

　　因此，在优化家庭医生制度的微观环境的同时，需同步优化新医改的其他环境。

　　根据国办印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，今年，加快公立医院改革；建立药品出厂价格信息可追溯机制，压缩中间环节，降低虚高价格；加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，建立完善国家级异地就医结算平台等，是与推行家庭医生制度同样重要的工作。如果说家庭医生制度重在解决基础医疗服务问题的话，那么其他应当同期展开的改革命题，则涉及公立医院的属性界定、药品价格能否降下来，异地报销问题能否解决等方面。这些方面与家庭医生制度息息相关。比如，如果公立医院属性不清晰，那么主要出自公立医院背景的家庭医生如何平衡不同角色，在提供签约居民健康管理的同时保证公立医院维持公共服务力度，就会陷入两难。又如，目前随着老龄化程度的加剧，许多老人随子女居住，而医保关系仍在当地。而老年人又是家庭医生服务的主要对象，如果异地报销的难题不能解决，家庭医生服务的有效覆盖将势必大打折扣。

　　扩而言之，让其他医改任务与推行家庭医生制度齐头并进，也是深化新医改的需要。在各个子领域都能产生改革的“涓滴效应”，新医改才有可能汇成洪流，加快向“最后一公里”前进，靠近推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化等核心目标。