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“猝死”判定影响意外险理赔

  • 发布时间:2015-12-31 02:12:32  来源:京华时报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  ■案情简介

  2013年8月,张某为自己投保了某保险公司的个人意外伤害保险,保险期限1年,身故保额为人民币25万。第二年,张某在上楼梯时突然摔倒后昏迷,后经999短暂抢救后宣布死亡,999诊断为“猝死,急性心肌梗死”。被保险人家属拒绝验尸,公司认为不符合意外保险合同条款的约定,拒绝赔付。为此,张某的哥哥向调解委员会申请调解。

  ■调解结果

  申请人认为在急救人员到来时,人已经死亡。饭店监控显示,张某上楼梯之前身体是完全正常的,这是一个突发死亡。

  保险公司辩称,被保人出事原因与意外险条款规定不符,保险合同条款明确的意外伤害定义,外来的、突发的、非本意的、非疾病的和直接致使身体遭受伤害。保险公司表示,目前没有证据证明是意外造成死亡,不承担责任,最多是从人道主义考虑,给予一定的补偿。

  3名调解员认为,本案保险合同纠纷,由于没有尸检,是否是摔倒导致的死亡,还是突发致命疾病导致摔倒,投被保人和保险公司双方均无有力证据来证明本方观点,希望申请人降低诉求,保险公司也充分考虑到目前司法实践情况,存在举证不能的可能,最终双方经过几轮协商,达成一致。

  ■案件评析

  “猝死”是意外险理赔案件中极易引起纠纷的类型。首先,意外险合同条款中关于“意外”的定义,跟普通人群意外的理解存在歧义,保险公司在销售保单时难尽到如实告知义务。

  其次,猝死在世界卫生组织定义是急性症状发生后6小时内死亡者。因此,不能仅凭猝死诊断得出是否属于意外伤害,应追查猝死的诱因,需要进行尸体解剖及流行病学调查,对猝死做出一个权威的鉴定。但在实务中,由于风俗习惯,尸检又往往不为死者家属所接受,造成取证难,纠纷冲突激烈。

  此外,根据《保险法》相关规定,受益人在申请理赔时有提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度证明的义务。这类事故发生后,受益人应及时通知保险公司,并做好现场保护和提供固定证据,以便确定猝死诱因。

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