卫计委紧急召见：家庭医生如何撬动“医改”冰山？

　　下午5点一刻，陈华一天的工作结束，她接到区里领导的电话，说上海市卫计委王玲处长希望她写一篇演讲稿，在即将举办的国家卫计委基层卫生司的一场会议上，交流上海市家庭医生签约工作的经验。

　　这不是陈华第一次参与交流，作为上海市的十佳家庭医生之一，又供职于全国最早一批展开家庭医生制度改革试点的上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心，陈华8年来对这份工作的认识，已经超越了一名医生的认知。

　　卫计委希望她交流两点经验，一是如何激励家庭医生的工作热情，二是如何满足居民的需求。简单的两点要求背后，是面对家庭医生制度改革迫近一个关键节点，所有参与和期待这项改革的人们的焦虑。自2011年开展家庭医生制度改革以来，家庭医生制度改革已经走过五年，到2020年要建成以家庭医生制度为核心的分级诊疗制度的目标，只剩下3年时间。

　　虽然上海已经在全市16区县全面铺开了家庭医生制度试点，但一直以来，家庭医生的签约率高、使用率低是为人诟病的一点。其他地区如北京、青岛、杭州、宁波、成都等地，面临同样的难题——“签而不约”。一张签约单，并不意味着家庭医生与其签约居民之间有了绝对绑定的关系。

　　以家庭医生制度为核心的分级诊疗体系是自2009年以来，新医改的重点目标之一。上一轮医改中，三甲医院空前强大，不仅财政大力支持，对医生的评价体系也将人才全都留在这个庞然大物之中，“看病只进三甲医院，挂号只挂专家门诊”的习惯逐渐普及，一系列的政策加剧了医疗资源分配不均、看病难、看病贵的问题。分级诊疗的作用和意义，在于医疗资源配置达到最佳状态，能产生最佳的成本效益。

　　今年6月6日国务院医改办等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台以前，很多地区已经开始试点家庭医生制度改革，陈华所在的上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心的改革始于2008年。

　　家庭医生的动力

　　周三是陈华的坐诊日，她早上7点半来到工作室，已经有几个病人在门口等待。大部分来到陈华的家庭医生工作室的病人与她都已经非常熟悉。

　　他们一坐下，陈华总是这样开头，“最近血压血糖控制得怎么样？测一下吧。”

　　这是她8年来与自己负责的春天花园社区持续建立联系的成果。周家桥街道社区卫生服务中心的家庭医生，都有自己负责的社区，他们的签约居民基本也就在自己负责的社区范围内。

　　很多家庭医生都是社区医生出身，陈华也不例外。伴随着身份的转变，陈华的工作内容也与过去有很大的不同。现在，她的工作室里有她和另外一名家庭医生轮流坐诊，从周一到周五每人两天半，剩下的时间，她需要完成社区的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血压、慢性病随访等。

　　为了服务社区，陈华还考取了“健康管理师”的资质。现在，陈华的工作区域以她的名字命名，门牌是“陈华工作室”。这是她从2003年就开始从事社区卫生工作，并从2008年开始成为最早一批家庭医生以来的工作成绩。

　　并不是所有的家庭医生都有陈华这样的动力。

　　与全国其他城市甚至上海市本地其他地区不同的做法是，长宁区的家庭医生制度改革中，由社保给上海长宁区家庭医生支付签约服务费。陈华介绍，现在他们的薪资分为三个部分，基本工资+绩效工资+签约费。绩效工资指按照额定的工作量考察，比如完成额定的门诊病人、家床病人，以及额定的社区工作（包括慢性病人的随访和健康教育等）。

　　签约费是一个重点。长宁区目前的标准是，签一个居民一个月10元钱，但这个签约必须是有效签约。在长宁区，门诊的首诊率、定点率、预约率和履约率、转诊到位率大于30%，才能算是一个有效签约。每个月计算一次，通过电脑系统统计本月的工作量，这样每个月才能有10元钱一个人的签约费，陈华目前的有效签约在60%左右。

　　病人需求

　　陈华工作中仍然有遭遇不信任的时候。在询问病人的病史和处方时，总会有人提到，“这是人家专家讲的”，“我去看的专家门诊”。不只是病人，专科医生、尤其是三甲医院的大专家，有的也会不自觉地流露出“社区医生你们懂什么”的情绪。不被信任的时候，陈华只能请病人再去三甲医院咨询专家，她知道，如果专家的说法和她一样，她就能取得这名病人的信任。

　　这样的不信任来自曾经社区医院的定位。社区医院的组织架构类似于一个小医院，人员配置却比不上大医院，更不必说被踏破门槛的三甲。上海市卫计委主任邬惊雷在第九届全球健康促进大会的新闻发布会上回应记者提问时坦言，试点推进过程中确实面临很多问题，比如居民的就医习惯和理念、居民觉得全科医生不如专科医生等。

　　一个不争的事实是，中国的医学生教育分为专科三年，本科四年，本科五年，硕士六到七年，和博士八年制。不同培养体系出来的医生，分流到了不同层级的医院，比如三年制的基本都在村镇卫生所工作。教育水平的差距客观导致了人们对三甲医院的依赖。“社区医院能做什么呢？一个小护士手忙脚乱找不准血管，医生也只能看感冒咳嗽之类的小病。”这是很多人的心声。新医改的目标之一，是去医疗中心化，让民众更多到基层卫生服务机构就诊，实现基层首诊、分级诊疗。仅仅将曾经的社区医生改唤作家庭医生，和居民建立了签约关系，离实际的目标还有很远的距离。

　　也有人理解家庭医生和分级诊疗，总是以转诊作为依据。现在大部分的家庭医生制度改革试点区域，都与二甲或三甲医院建立了转诊机制，周家桥也与华东医院和长宁区中心医院有这样的合作关系，华东医院院长常常与陈华一起到社区进行健康教育。但仅仅建立转诊机制，并不足以引导签约居民就诊下沉。

　　中国社科院公共政策研究中心副主任王震，在今年的中国社会科学论坛上围绕“社区家庭医生制度与社会治理改革”一题展开的主题演讲中提到，在杭州，从他们收集的数据来看，社区家庭医生制度实施以后，社区诊疗人次激增，但医院诊疗人次和门急诊费用并没有显著的下降。

　　究其原因，因为杭州的医保规定，通过社区家庭医生转诊到大医院的门诊报销比例从40%提高到70%。这看起来是鼓励居民到基层就诊，实际上是让患者先到社区卫生服务中心“过了一趟水”罢了。依然没有起到所谓“守门人”的作用。

　　精准获得大医院服务，的确是居民签约的核心激励，但医保报销比例的差异化并不足以引导签约居民就诊下沉。

　　陈华打算在她的演讲稿中，提出家庭医生要与有需求的居民签约，贫困人群、慢性病患者、老年人、残疾人等社区卫生服务需求和利用程度高的人群为重点对象优先签约。陈华的工作中，签约的慢性病病人，按照规定每三个月必须有一个血压血糖值。“这是一个最典型的主动采购健康。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立这样评价长宁区的改革，他同时也是中国卫生部卫生政策与管理专家委员会、“健康中国2020”战略规划专家组成员。在刘远立看来，上海市长宁区的家庭医生改革的一个有效经验就是由医保采购家庭医生的签约服务，然后鼓励家庭医生在长宁区主动替慢病病人服务，防止小病拖成大病。

　　分级诊疗：强化管控还是优化考核？

　　实现了社区首诊，和物理空间上的转诊服务，是否意味着家庭医生和分级诊疗的成功？我们从上述杭州的案例可以得到回答。遗憾的是，当我们复盘全国层面的家庭医生制度和分级诊疗改革成果，长宁区的经验仅仅是个例。

　　同样在财经年会上，人力和社会保障部医疗保险司司长陈金甫在他的演讲中提到，从2009年以来，在门诊和住院的人数占比上，公立医疗机构的技术人员配置、资源占比均超过80%，公立医疗机构一支独大的状况加剧了，这样倒金三角的状况更加突出了，医疗资源服务量大幅度向上集中，向大城市、大医院集中，形成了大医院人满为患的“临战状态”。

　　这显示医疗体系陷入了与形成分级诊疗状态完全相反的恶性循环。

　　除长宁区以医保购买家庭医生服务以外，在更多的地方，政府加大社区医疗卫生机构财政投入的同时，实施“收支两条线”管理。

　　王震介绍，现在北京的一个社区医疗卫生服务中心，一个医生一年是8.6万元的工资，其他地方也都有定额，干多干少都是固定工资。基本上4点下班，3点半就不看病了，家庭医生多看一个，一毛钱的收入都没有，还得承担额外的风险。

　　解决了收支两条线的问题，如何制定对医生的考核机制，成为新的难题。在上海的其他区，虽然已经开展签约工作，但家庭医生做着和原来的社区医生同样的工作，每周一到五全是门诊，医生去社区开展健康教育活动的动力，也不会主动联系自己的签约病人，不会持续关注他们的各项指标。

　　除了长宁区的经验，刘远立认为厦门的“三师共管”模式也值得推广。这种模式下，签约的时候，专科医师、全科医师、健康管理师一起签约，形成单个医疗服务链，健康管理师管理合理膳食和健康运动等服务，常见病会有全科医师来治疗，如遇疑难杂症，专科医师在第一时间内来调整治疗方案。“三师共管”的模式也代表了一个方向。通过预付让供需双方都有动力、能力和压力把预防和疾病管理的事情管理好，这才能从根本上控制医疗费用。

　　各部门间如何合作，如何规定家庭医生的绩效考核标准，如何考核有效签约率。这些细则的背后，是在新医改中，对家庭医生和分级诊疗的不同理解。

　　现在，大部分地区继续坚持并且进一步强化行政管制，包括强制基层医生用药范围、强制实行收支两条线、强制招标降价、强制零差率、强制规定各级医院的业务功能等。在刘远立看来，价格的管控不是最有效的手段，他始终认为支付制度的改革，以服务的健康结果指标改善为基础的绩效付费的改革，才是最关键的。

　　即便在改革已经取得一定突破的长宁区，家庭医生也面临给病人开药的限制。基本药物制度下，基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，药品零差率销售。

　　要改善就医环境，绝非一夕之功。刘远立认为，公共卫生体系由四个体系构成，包括资源供应、服务提供、财务保障、规制监管四个体系。正是这些系统之间的相互作用，以及整个卫生系统和外面的经济社会大环境的互动，决定了整个卫生系统的表现。

　　现在，陈华有近2800名签约病人，其中糖尿病高血压从2008年刚开始的16个人，到现在手里有800多个，“这些就从我手上慢慢建立起来，我们都很熟悉了，他一进来我们就可以讨论你看你最近的血压怎样。”同时，陈华还有家庭病床病人十几个，肿瘤病人也有二十多个。这些病人都会定期定点到陈华这里来问诊。