专家：调动社会力量助推医改升级

　　由中国社会保障学会举办的“社会力量助推医改升级”研讨会17日在北京召开。

　　中国社会保障学会会长郑功成会长在主题发言中指出，我国推进医改七年来，成就巨大，年均医疗费用支出达到了4万亿，城乡居民的疾病后顾之忧大幅度减轻，但医改中的问题也不少，不同社会阶层对疾病问题仍然焦虑不安，获得感与巨大投入不相匹配，这并非老百姓期望上升太快，而是公共资源在实践中被无效消耗或者低效消耗，因此，亟需推进医改升级。他强调，医改升级的目标应当是以成熟、定型的制度安排为全体人民真正提供稳定的安全预期，包括快速优化并定型医保制度、确保医疗服务优质化、实现医药市场优胜劣汰，同时促使三医之间良性互动，相得益彰地共同发展。他进一步指出，政府虽然可以主导医改，但因存在公共资源有限、传统体制机制束缚以及无法提供个性化服务的局限性，不可能包办医改，必须大力支持社会力量介入，这是促使医改升级的不可替代的重要力量，也是医改升级的重要条件。

　　人社部医疗保险司司长陈金甫在“医保改革与创新”的主题发言中指出，当今医保与以往医保相比，无论是制度设计、基金功能，无疑已进入新的时代。他强调，要从服务链、利益链、公共政策决策链中考虑医保问题，清楚医保承担着什么功能，自身处于什么阶段，今后面临的挑战。他强调，中国不仅要解决自身的医疗问题，更要对世界的医疗技术做出贡献，认识到它的世界性、社会性、历史性意义。他还指出了大医疗机构的膨胀、医疗资源的失衡的问题，认为要注重医疗技术、医药质的提升。下一步改革和创新，不能从原有制度、方针下进行，否则是耽误改革进程，要聚焦于医疗保险自身促进医改、医药进步、人民健康方面的作用，进行更前瞻性的制度改革。改革的三个方向，一是要尽快推进医保的统筹，包括制度、基金、相关区域之间的统筹调剂。二是要推进医疗保险规则的完善，最核心的是筹资待遇的调整机制。现在的筹资待遇调整机制不是不清楚，而是不透明，缺乏规则的可信度，这样会形成社会的焦虑。因此，要立规矩，从乱到治。三是以支付方式为核心，完善医疗保险和医疗服务，注重做质量分析和效率分析。

　　国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉在“推进分级诊疗制度 构建有序就医格局”主题发言中指出，80%的地方开始试点分级诊疗，但这是一项长期工作。大医院拥堵、医疗资源配置不均衡、优质医疗资源短缺、一些服务可以下沉到基层是推进分级诊疗的原因。分级诊疗的担心是两头翘，即基层和大医院的费用都上升。大医院人满为患，医患关系紧张，医患关系异化为经济关系，导致矛盾更加突出是医疗服务的现状。虽然基层、大医院在数量结构上是比较合理的，但是服务利用上，大医院提供了更多的医疗服务，形成了“倒三角”现象。她介绍了分级诊疗几种模式：一是以慢性病为切入点的分级诊疗模式，急、危、重不适合分级诊疗，就近、就急。二是构建医联体为核心，大医院跑马圈地，早期往上转的比较多，目前往下转的在增加。三是以病种为核心，这种模式并不现实。四是家庭医生签约，比如上海的5+3模式。五是以医保基金为抓手，比如福建厦门。分级诊疗要注重群众自愿、政府引导，构建利益共同体和责任共同体，实现区域分开、城乡分开、上下级分开、急慢分开，打造连续的医疗服务链条。其中，最关键的四个问题是群众愿意去，基层接得住，大医院舍得放，政策制度要配套。

　　人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波指出，社会保险经办机构是医改的最直接主体，而社会力量与经办机构的关系是直接开展还是参与经办还需要进一步探讨。近些年来，经办机构做了大量工作，包括全面推动总额控制、保障医保基金的安全等工作，得到了多方肯定。当前，医保管理服务创新工作主要围绕DIISA展开，即数据、整合、信息、共享、应用，以此加强社会力量的参与及经办管理的能力。他强调，社会力量参与医改升级应反思医疗服务与公共产品的关系，对医疗服务公共产品的特征再定位有助于厘清政府与市场的合作关系，明确政府的职能与定位。

　　中国社会保障学会副会长何文炯教授认为医药保障需要基于整体性的考虑，完善治理机制，深化改革，形成更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度和运行机制，为健康中国建设贡献力量。制度设计方面，要形成基本保障+补充保障的体系，当前重点是制度整合，逐渐实现居民医保、全民医保；增强补充医保的作用；处理好长期照护保险与基本医疗保险的关系。管理与经办方面，要实现制度运行有效率，社会力量有定位，经办服务专业化。实现基金自平衡机制，坚持待遇设定，以支定收。制度运行环境方面，要明确基本医疗保险职责，加强行业自律与行业协调，形成医药行业、医疗保险行业的平等协商机制，尤其是医药服务价格形成机制。还要形成诚信文化，规则意识，提高违约成本。

　　中国社会保障学会副会长申曙光教授认为要发挥大数据与互联网在医保治理中的应用，其价值与作用在于：一是通过数据共享与运用，实现信息整合、资源配置、系统管理、查漏补缺、追踪预测、成本管理、服务精细化，提升医保治理水平与效率；二是通过向社会公众开放数据、提供意见表达的平台，形成对政府管理的新约束，优化治理模式；三是降低高层次统筹等的技术难度和信息门槛；四是通过精准的需求预测、服务需求的主动发现机制，确保服务和产品的公共性质，以技术促公平；五是实现服务的个性化和精准，促进精准医疗。六是丰富参与主体；七是转变和改进服务需求的满足方式。其应用领域有智能化医疗系统平台、异地就医管理信息系统、第三方结算与控费服务、疾病监测和流行病追踪、医疗机构网点布局、个性化医疗和精准医疗、智能医疗诊断、健康管理等。

　　与会者一致认为，医改是牵动所有人切身利益的重要民生领域，当前不时暴露出来的因病致贫、因病返贫、因病焦虑不安、因病导致社会矛盾加剧等现象，表明全面促进医改升级具有必要性与紧迫性。在医改领域体制改革分歧巨大并遭遇阻力的条件下，调动社会力量特别是市场主体参与医改是一条必由之路，其中依靠技术进步支撑来解决医改实践中的诸多问题应当成为深化医改的优选项。同时，还主张在推动三医联动、慈善医疗、分组诊疗等方面加大力度。