■专家门诊

　　12月18日，中国脑血管病防治指南巡讲会第一站在广州拉开序幕。中华医学会神经病学分会常委刘鸣介绍了《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》版指南内容，对个体化使用提出建议。新版指南反映了世界权威研究进展和国际标准，同时结合中国国情，体现了我国特有治疗方法和新药的循证研究现状，为临床防治脑卒中提供了重要依据。在临床实践中，医生可参考指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

　　脑卒中是中国首位的死亡原因。在我国，每年新发脑卒中患者约300万人，每年死于脑卒中人数约150万，存活的卒中患者有1000多万人，存活患者之中3/4留有不同程度的残疾。

　　在2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的基础上，经过几年的使用和征求各级临床医生的意见，以及最新发表的临床研究证据，中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组从2014年5月开始正式启动了新版指南的更新与修订工作。最新版本的《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》发表于《中华神经科杂志》2015年第4期。

　　刘鸣教授介绍说，上一版指南中有急性脑梗死的诊断要点，但没有明确提出诊断标准，新版指南提出了5条诊断标准，诊断则分为五个步骤：是否脑卒中？是否为缺血性脑卒中？卒中严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？五个步骤看起来简单，但在临床中却并未普及和重视。抗血小板推荐意见则与2010版没有太多变化。

　　刘鸣教授指出，药物治疗重视“个体化”。改善血循环药物丁基苯肽和人尿激肽原酶是国内研发的一类新药， 因有多个或一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能或结局的疗效和安全性， 再次在新版指南中提到。指南推荐可根据随机对照试验个体化使用。神经保护剂依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，此外还有他汀类等，这些药有一些随机对照试验证据。《指南》建议，神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。临床可根据随机对照试验结果个体化使用。

　　中医中药方面，尽管目前有关中成药的研究诸多，但多数质量不高。有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于针刺的高质量研究较少，且国内外研究结果不一致。中成药及针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步证实，建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据），进行个体化选择。

　　刘鸣教授最后提醒说，有些问题指南中可能没有涵盖到，建议依次查询多个随机对照研究的系统评价、大样本的随机对照试验、有对照的研究、病例系列观察及专家意见等。当有潜在疗效、尚无充分可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易适用性和患者的意愿等问题。对于高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者不情愿的疗法要特别谨慎。