北京工商大学中国保险研究院院长、教授王绪瑾：“道与术”、“面与点”、“质与量”三方面出发 有效促进保险理赔服务高质量发展

　　中国网财经11月25日讯 今日下午2点，由中国保险学会指导，中国网财经、中国社会科学院保险与经济发展研究中心联合主办的“2022年度十大温暖理赔案例发布会暨进一步提升保险理赔服务满意度研讨会”成功举办。

　　在主题研讨环节，北京工商大学中国保险研究院院长、教授王绪瑾表示，保险理赔是保险经营的重要环节，不仅涉及到保险主要功能的实现，涉及到被保险人的保险保障，保险人的经营状况，也涉及到保险公司全经营过程的质量。因此，提高保险理赔高质量发展，关系重大。同时，他还就有效促进保险理赔服务高质量发展做出三方面的探究。

　　以下为演讲实录：

　　保险理赔是保险经营的重要环节，不仅涉及到保险主要功能的实现，涉及到被保险人的保险保障，保险人的经营状况，也涉及到保险公司全经营过程的质量。因此，提高保险理赔高质量发展，关系重大。基于此，本文拟就有效促进保险理赔服务高质量发展做如下三方面的探究。

　　一、提升保险理赔的“道”与“术”

　　万事万物都有道和术，道是自然运行的规律，也是人修身养性之本；术则是人遵行自然规律的做事方式，也是人的驾驭之道、进取之道、防御之道。不同行业理解也不同，作为保险行业之道而言，就在于让保险的经济补偿、保险金给付以及派生功能得到充分发挥，作为保险理赔之道就在于这一基本职能得到实现，为此，秉承最大诚信原则，也就总结了保险理赔应该遵循的原则：“主动、迅速”是指理赔的时效性，保险企业在处理赔案时积极主动、不拖延，在规定的承诺期内及时深入现场查勘，及时审查损失金额，对属于保险责任范围的损失，要迅速估算损失金额、及时赔付；“准确、合理”是在理赔过程中准确核定损失标的的范围和程度，合理估算应赔偿的金额。重合同、守信用则是指保险人在处理赔案时，要严格遵守保险合同的约定，信守合同的承诺条款，尊重被保险人的合法权益。实事求是则是理赔人员在分析案情、处理赔偿或给付案件时，一切从事实和证据出发，判断保险事故的原因和性质，不得主观臆断，经调查与审核，一旦确认发生了保险责任范围内的事故，就应依照合同从实理赔。当然，保险之道也是随着社会经济的变化、风险变化、科技变化导致保险消费者需求的变化而变化，从单一需求转向综合需求，其经济补偿、保险金给付的范围、方式也在变化，其范围而言，不仅限于经济补偿或保险金给付，也扩展到财富管理功能的保险产品需求；其赔付方式也由现金赔付，转向了服务赔付、现金赔付的多样化方式。无论如何变化，其道仍然是保险功能的实现。

　　作为保险行业之术而言，则在于让保险基本职能和派生职能有效实现的方式，具体到保险理赔之术在于通过何种方式有效实现理赔服务，达到高质量的服务理赔，如按照理赔方式可分为线下理赔、线上理赔，线下理赔相对比较具体，具有亲和力，能解决线上理赔解决不了的理赔问题，尤其是一些金额较大的理赔案，有些只有理赔人员到现场才能理赔的险种；线上理赔是由被保险人将索赔材料发给保险人，由保险人根据被保险人的索赔材料核赔后赔付保险金的方式，该方式相对比较简单、快捷，有利于提高理赔效率，但目前主要适用简单的险种，也是赔付金额不大的险种，目前对于疑难复杂的保险理赔案，主要还是线下理赔。当然，有些险种理赔采用线下与现代科技的结合，如农业保险的种植业保险理赔，可采用人员到现场，同时采用无人机估损相结合的保险理赔。如近年以来，国内疫情多发，保险公司自觉服务经济社会发展大局，进一步扩大人工智能、大数据、物联网等技术运用，推出“重疾一日赔”、“直付先赔”、“快易赔”、“极速赔”、“闪赔”、“贴心赔”、“安心赔”、“上门赔”、“专属理赔顾问”等服务，不断探索理赔服务新模式，提升了理赔服务质量。从总的趋势来看，线下理赔与线上理赔两种方式因不同险种而长期并存，但随着科技进步，线上理赔将呈上升趋势。

　　当然，也可按理赔的渠道不同，分为保险人直接理赔，保险代理人理赔。保险人直接理赔的优势在于保证理赔质量，在一定程度上防止骗赔，但相对理赔费用比较高些；保险代理人理赔是受保险人的委托进行的保险理赔，其优势在于降低理赔费用支出，因为理赔佣金是与赔付业务规模相关的，也有利于促进理赔专业化。总的趋势而言，两种理赔渠道会长期并存，但保险代理人理赔服务将会呈上升态势。

　　二、把握保险理赔的“面”与“点”

　　保险理赔服务是保险理赔的“点”。保险理赔是保险人或委托的理赔代理人在保险标的发生保险事故、被保险人提出索赔要求后，根据保险合同的有关条款的约定，对遭受物质上的损失或人身伤害所进行的一系列调查核实并予以赔付的行为。保险理赔是保险经营的一个关键环节，保险理赔的基本程序包括出险通知、损失检验、审核各项单证、核实损失原因，以及核定损失程度和数额，赔付结案。理赔功能的切实发挥是保险保障功能的体现，是保险制度存在价值的体现。保户购买保险的主要目的之一正是保险事故发生时能够迅速得到理赔，使其获得实际的保险保障；而保险人认真审核认定保险责任，提供周到的保险理赔服务，是履行契约义务的具体体现。因此，在保险市场激烈竞争的时代，理赔运作直接关系到保险人的形象和信誉。保险理赔的基本程序包括出险通知、损失检验、审核各项单证、核实损失原因，以及核定损失程度和数额，赔付结案。

　　保险理赔的“面”则是保险经营环节全过程。保险经营是保险企业面对外部经营环境中的不确定，根据自身情况选择技术路线、市场策略、价格、商业模式等，以实现盈利目标的活动。虽然保险企业正在由单纯的保险产品提供者向综合性的金融产品服务提供商转变，但经营风险管理业务，为企业、家庭与个人提供经济保障，仍是保险企业的核心业务。保险经营的环节包括展业、承保、防灾防损、再保险、保险资金运用和理赔，这一系列的环节便是保险理赔的面。只有面做到位了，点就便于到位。首先是这一系列的协调，保证各环节的匹配；其次，展业和承保要保证展业承保质量，展业时要如实告知，将保险产品卖给合适的人，核保时要牢牢坚持风险大量、风险选择和风险分散这几大基本原则，以保证承保质量，从而减少理赔纠纷；再次是要做好分保工作，这样有利于及时分散风险，在发生保险事故时保证足够的赔付能力；第四是要做好防灾防损工作，做好了该项工作，可减少保险事故的发生，发生了保险事故也可减少损失，使被保险人有保险服务的获得感，使保险人也可减少保险金支出；第五是做好保险投资，现在保险业经营往往是两个车轮子：承保和投资，承保亏损，投资盈利，通过投资盈利弥补承保亏损，达到综合盈利，综合盈利的目的是为了更好做好承保服务：保证基本服务，鼓励附加服务，创新延伸服务。因此现代保险业经营如果靠承保盈利，将是保险人与投保人的博弈；靠投资盈利则是投保人和保险人联手与资本市场的博弈，达到投保人、保险人、资本市场的三赢；第六是保险理赔，这是面上的一个点，也是各环节个点中面的一部分。从点而说，理赔服务质量很重要，关系到被保险人的切身利益，也涉及到保险人的利益，从形式上，从现金理赔转向现金与服务结合的理赔，前面的五个环节直接影响着理赔的质量，甚至影响着理赔的能力；从面而言，理赔的质量反过来影响着展业、核保、分保、防灾防损和投保。因此，保险理赔服务务必把握好点与面的有效结合。

　　三、实现保险理赔的“质”与“量”

　　为了有效保证我国保险理赔服务的质量，应该从硬件和软件做好其实现的保障。

　　第一，保险理赔制度化。市场经济制度是商业保险的基础，商业保险的发展水平则代表着一国市场经济制度是否完善的标志。从一定角度而言，市场经济是法治经济，而保险则是法律的产儿。保险无论从公司治理到经营，均与合法、合规一系列制度密切相关，因此，保险人务必在国家法律法规、行业规章制度下，结合自身的情况制定本公司的一系列公司治理和保险经营的规章制度，并贯穿于全过程。在此基础上，制定保险理赔的制度，落实到理赔的全过程。

　　第二，保险意识整体化。保险意识整体化包括三个层面：保险消费者的投保意识；保险人的保险功能意识在于保险的功能得到有效发挥；政府的保险认知意识，在于政府感知到保险是社会发展稳定器、经济增长推动器，为此而为保险发展创造条件。

　　第三，保险人才专业化。保险产品是服务产品，要做好保险理赔服务，人才是关键。保险人才的要求是既懂保险业务又懂新技术的复合人才。一要培养人才，学历教育与非学历教育结合，学历教育在于大学，非学历教育在于行业协会或保险公司，要通过各个环节人才考核的标准以及培训机制的建立，鼓励加强培训、鼓励考证或保险职称考试，促进其提升专业水平，提升保险业的竞争力；再就是用好人才和留住人才。

　　第四，保险经营科技化。在保险经营中，要充分运用如大数据、人工智能、物联网、云计算、区块链等有关技术，要在保险展业、承保、防灾防损、理赔、再保险、投资等各经营环节中广泛运用，尤其要充分利用现代科技手段进行保险理赔服务。同时，做好保险反欺诈。

　　第五，理赔方式多样化。针对不同险种，采用不同的理赔方式，线下理赔与线上理赔相结合；公司直接理赔与保险代理人代理理赔相结合；现金理赔与服务理赔相结合，已实现保险消费者多元化保险消费需求。

　　第六，保险投资盈利化。现代保险业一般是承保亏损、投资盈利，投资盈利填补承保亏损，达到综合盈利。承保和投资是保险公司的两个车轮子，承保服务获得保费收入，增加投资资金来源，投资则是保险公司的主要利润来源，而保险公司的主业是风险管理，投资盈利是为了更好地做好承保服务，优质服务又增加保费收入，增加投资资金来源，二者相得益彰。故保险投资在保证安全性、流动性的前提条件下，要尽可能获得更多的利润。

　　第七，公司风险可控化。保险公司在承保和投资经营过程中的风险管控是公司稳健经营的关键，其风险主要包括经营风险和法律风险，法律风险则包括合同纠纷风险和合规风险。在理赔服务方面，在保障高质量理赔的同时，要加强保险反欺诈，以便更好做好理赔服务。

　　第八，保险保障服务化。保险服务化包括基本服务、附加服务和延伸服务，保险基本服务的核心是理赔和防灾防损，防灾防损是核心中的核心，既让客户感觉到满意的保险服务，也减少了赔付保险金的支出；发生保险事故时理赔服务的关键在赔付方式方面尽可能采用服务理赔，这样，对保险人能发挥范围经济作用，对有关服务方能发挥规模经济作用，客户则能直接感受到保险服务的体验。附加服务是指在没有发生保险事故的情况下，给予被保险人一定鼓励的服务；延伸服务则是在购买某一保险产品时所得到的一种有偿、优惠的其他相关产品。为实现保险服务化，应做到：保证基本服务、鼓励附加服务、创新延伸服务。

　　总之，中国保险业从1980年恢复以来，已从大国保险迈入保险大国。保险理赔是保险经营中的重要环节，提升保险服务质量，将迎来中国保险业高质量发展的新的增长点，也是促使我国从保险大国向保险强国的一个重要环节。