青海省统筹建立城乡居民大病医疗保险基金,不额外增加参保参合群众的经济负担,保险覆盖所有大病,通过实行大病保险全覆盖,为居民筑牢医疗保险“第二道防线”。而陕西省榆林市榆阳区通过重特大疾病医疗救助,托举民生保障底线。

　　青海省实现大病保险全覆盖

　　在巩固完善全民医保体系方面,青海省实行大病保险全覆盖,筑牢医疗保险“第二道防线”。

　　一是按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金,所需资金从城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出,不额外增加参保参合群众的经济负担。二是保障对象为城乡居民医保参保人员,保险覆盖所有大病,不以疾病病种区分。住院费用个人自负部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险,报销比例为80%。三是在基金管理上实行省级统筹,分级实施,提高了大病保险抗风险能力,同时建立了大病风险调节资金,用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。四是坚持政府主导和市场机制相结合,通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险工作,运用市场机制,鼓励行业竞争,提高服务水平。五是大病医疗保险基金的85%一次性划转,其余15%经考核后再予以结算。

　　湛江大病保险由商业保险承办

　　广东省湛江市坚持“政府主导、商业保险承办”,大病保险拓展基本医保功能。一是立足医保统筹基金,量力而行制定大病保险政策,从基金实际出发,从低水平做起,2012年,按2元/人的标准从结余基金中划出一部分,建立大病医疗保险基金,对患重大疾病的参保人实施再次补助。2014年,将筹资标准从每人2元调整到每人15.8元,进一步提高了保障水平。二是引入商业保险承办,优化大病保险基金使用管理,借鉴城乡一体化的居民医疗保险制度引入的商业保险公司参与服务管理模式,通过公开招标形式,把大病保险委托给商业保险公司经办,合同约定自负盈亏,商保公司在盈亏3%的范围内自我平衡;当保费盈余额超过本年度总额的3%时,从超出的盈余额中提取50%划入城乡居民医保基金;如果保费额亏损超过本年度总额的3%时,超出部分由医保基金分担50%。

　　河南息县:推进新农合健康发展

　　河南省信阳市息县探索单病种分组付费方式改革,推进新农合制度健康发展。 一是筛选改革病种,确定临床路径,通过对县、乡两级医疗卫生机构前3年新农合住院病种进行统计,分析不同病种住院人次和费用情况,按照疾病谱顺位,优先选择常见病、多发病纳入改革范围,并按照“先易后难,梯次推进”的思路,逐步扩大病种数量。二是按病情分组分类支付,根据病情的严重程度分别制定临床路径。三是价格谈判,协议约束,依据审核确定的临床路径,县合管办与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行谈判,签订实施协议,向社会公开。四是绩效考核,综合监管,各定点医疗机构完善内部激励机制,制定考核细则,将考核结果与绩效分配挂钩,结余资金分配重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜,体现多劳多得,优劳优酬;院、科两级质控员对路径跳转、诊疗质量进行监管,县合管办对住院病种的路径跳转及诊疗规范执行情况开展外部监管,对跳转到B、C路径的病例进行抽查审核。

　　宁夏盐池:推行住院包干预付制

　　宁夏回族自治区吴忠市盐池县推行住院包干预付制模式,发挥县级医院住院守门人作用。一是明确诊疗能力,科学测算经费,根据县级医院诊治疾病能力,将县级医院能够诊治的病种和通过上级医院医师指导可以治疗的病种的住院费用包干给县级医院,由县级医院承担住院守门人职责;根据上一年度全县住院服务基本情况、居民居住情况、医疗机构诊疗能力、县内外医疗机构诊治病例费用情况,并考虑一定的通胀率,科学测算出当年县级医院住院包干总费用。二是推行包干预付,合理控制费用,县医保中心根据专家组测算出的包干总预算,70%按季度进行预拨,30%根据半年和年末“服务质量”考核结果拨付;建立控费指标体系和制度,将控费指标完成情况与科室考核、医务人员个人待遇挂钩,实施医务人员“四排队”和医疗机构“十排队”,有效控制了医药费用不合理增长。

　　陕西榆阳:实施重特大疾病医疗救助

　　陕西省榆林市榆阳区通过重特大疾病医疗救助,托举民生保障底线。一是创新制度设计,采取“负担导向式”的制度设计思路,准确界定救助目标人群,根据各类人群负担能力的不同,分类制定规则,将实际医疗负担降低到其可以承受的范围内,并有效控制不合理支出,以有限的资源实现救助效果的最大化,从而破解救助不足的难题。二是分类制定规则,将重特大疾病救助与常规医疗救助进行了统一的制度安排,分类确定救助规则,有效兼顾了收入性贫困和支出性重负两方面的救助需求,运用有限的救助资金,对贫困家庭和病困家庭施以精准救助。三是简化审批流程,开通一站式服务,确定4所三级医院和3所二级医院为本地“一站式”医疗救助定点医院,对在本地定点医院住院治疗的特困供养人员、城乡低保对象和重点优抚对象提供“一站式”救助服务。2014年,委托区人民医院对市外异地就医的上述重点救助对象实施“医后一站式”救助,救助对象完成基本医疗保险结算后,由区民政局直接受理审核,区人民医院可在当天以现金形式兑付救助资金。