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三重医疗保障模式织牢民生网底

  • 发布时间:2015-11-02 09:31:26  来源:贵州日报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  本报记者 田洋 实习生 郑理谦

  新闻提示

  10月26日至27日,贵州保监局组织媒体开展“走基层、看保险”活动,深入基层采访报道,围绕保险业参与完善多层次社会保障、服务医药卫生体制改革,了解我省商业保险机构经办新农合管理服务和城乡居民大病保险工作情况。

  参合农民:“一单清”快捷实惠

  10月27日上午10点,六盘水人民医院新农合窗口井然有序,患者及家属依次排队前来办理结账手续。工作人员指尖在电脑键盘上飞动,一丝不苟地结算费用,快速、高效、准确。

  因病住了9天院的钟山区大河镇渡口村村民陈治华,拿着报销单,很快在窗口办好出院手续。这次住院,他一共花了20125元医疗费用,参加新农合补偿9836元,大病医疗保险补偿2648元,两项加起来一共补偿12485元,个人实际仅缴付7641元,补偿比例达62%。

  “参加新农合,不仅减轻了我的经济负担,而且一次性结清所有费用,非常方便。”陈志华告诉记者,去年他缴纳了70元新农合基金,政府又从农合统筹基金中拿出28元又为其投保商业大病保险,所以这次住院仅缴付了占全部费用38%的个人付费部分,大大减轻了他的经济压力。

  早在2007年,六盘水市钟山区新型农村合作医疗迈出拓荒性的一步:钟山区政府委托第三方商业保险机构——中国人寿六盘水分公司经办新农合,开创我省新农合业务由政府购买服务的先河,也成为全国首批为数不多的引入商保机构经办新农合业务的“试验田”之一。

  2012年,城乡居民大病保险试点正式启程,六盘水市钟山区政府在原有经办业务的基础上,与中国人寿六盘水分公司再度合作,成为我省首个开展大病保险的县区。随后,六盘水市以公开招标的方式,在全市全面推广商业保险机构参与新农合经办业务,实现“基本医保+大病保险”一体化服务,以新农合基本经办服务为平台,积极促进大病保险的开展。

  “参加新农合的农民,每人每年只需缴费70元左右的费用,最高可享受到10万元封顶的赔付。这种政府采购保险服务的模式,不仅让农民享受到基本医疗保障,还通过购买保险产品提高保障金额,让农民享受到更多实惠,并提高了社会管理效率。”六盘水保险行业协会秘书长屠无明说。

  “没想到小孩在外省治病,也能在家门口报销医药费,真的很意外。”10月26日,在中国人寿六盘水分公司营业厅,刚办完报销手续的六盘水市钟山区场坝社区教场居委三组的农民杨元正十分感动。

  前些日子,杨元正带着患有先天性心脏病的6岁儿子,焦急万分地前往上海求医。经过手术治疗,儿子病情好转,杨元正一颗悬着的心也放下来。回到家,他把小孩的住院资料整理齐全后,交到中国人寿六盘水分公司,当天就接到通知前去报账。

  从2007年开始到现在,杨元正全家每年都参加新型农村合作医疗。这次他的儿子前往上海治病,一共花费治疗费用56088元,其中参加新农合补偿24464.28元,大病医疗保险补偿11678.57元,两项加起来一共补偿36142元,个人仅缴付自负19945元,补偿比例达到65%。

  “新农合+大病保险”模式已扩大至六盘水市全辖范围,2015年实际参合人数228.01万,参合率达99.12%。去年,大病保险理赔人数9022人,大病保险赔付金额3314.29万元。

  中国人寿六盘水分公司副总经理葛鑫告诉记者,这部分受益人群,农合基础补偿加大病理赔后实际补偿比例比达到69.75%,大病保险减轻农民就医大额医疗费用支出压力的作用非常明显。

  先行先试:保险业参与社会保障

  作为基本医疗保障制度的拓展和延伸,城乡居民大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用,给予进一步保障的一项制度性安排。贵州保监局有关负责人告诉记者,大病保险试点以来,推动了医保、医疗、医药联动改革,促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合,提高了基本医疗保障管理水平和运行效率,有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

  2013年1月,贵州保监局与省医改领导小组其他5家成员单位联合印发《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行》,贵阳市、毕节市、黔西南州纳入首批试点范围启动,非首批试点的铜仁市、六盘水市、黔东南州凯里市自主开展。

  2015年6月,省卫计委印发《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》及《贵州省新农合大病保险信息系统建设方案》,明确于2015年9月起到今年底推动农村居民大病保险实现全省覆盖。目前,全省共有大病保险经营资质的保险公司7家,中国人寿、大地财险已实质经营业务,其中凯里市城镇居民大病保险由大地财险承保、其余市州城乡居民大病保险由中国人寿承保。

  截至目前,商业保险机构承办城乡居民大病保险业务已在我省6个市(州)开办,参保居民1810.93万人,实现覆盖地区、人口“双过半”。贵州保监局认为,“新农合+大病保险”模式打通之后,保险业参与完善多层次社会保障、服务医药卫生体制改革“四两拨千斤”的补偿作用和“一站式报补”的便民性已逐步彰显出来。

  首先,提高了居民医疗保障水平。2013年至2015年9月,累计为13.69万人次支付大病补偿金7.31亿元,平均减轻每位患者医疗费负担5340元。参保患者人均医疗费用报销比例在基本医保基础上提升14.4个百分点。

  其次,降低了政府公共服务成本。政府把大病保险具体的运营管理交由商业保险公司实施,运用市场机制有效降低政府公共服务成本。另外,承办保险机构依托其遍布全省的机构网络和客服平台,简化理赔手续,有效减少报销“跑腿”问题。

  最后,提高了社保基金运行效率。承办机构通过依托新农合经办平台,逐步加强对大病保险二次补偿的实质性审核,对10万元以上的大额赔付、意外事故赔案、异地就医赔案进行调查查勘,核实大病保险理赔案件真实性,防止冒名入院、防范虚假补偿申请等行为。据统计,全省累计审核扣减不合规医疗费用6985.32万元,核查发现虚假赔案206件,涉案金额1645.27万元。

  精准扶贫:三重医疗保障模式惠民生

  “由于六盘水新农合基本补偿审核服务由中国人寿六盘水分公司经办,同时又提供了大病保险服务,因此对实施国家精准扶贫项目有着得天独厚的条件。”在政府相关部门和商业保险机构的共同推动下,从今年9月开始,六盘水市全面开展“新农合基本补偿+商业大病保险赔付+民政医疗救助”一站式即时结报工作,全面实施六盘水辖区的精准扶贫项目。

  目前,通过中国人寿六盘水分公司经办,六盘水市已实现通过在新农合报销补偿单上,同时体现新农合报销补偿、商业大病保险赔付、民政医疗救助金三项保障的金额。患者或家属在定点医疗机构出院时,只需要在报销补偿单上签字认可,即可实现出院结算的“一单清”。

  据统计,“一站式”即时结算服务运行首月,已为660人次参合人员进行现场减免,涉及新农合补偿162.46万元,大病保险赔款11.46万元。

  “通过‘新农合基本补偿+商业大病保险赔付+民政医疗救助’一体化服务,不仅可以减少农民在基础补偿审核窗口与商业保险机构之间来回跑腿,还可以实现高效精准扶贫。”中国人寿六盘水分公司总经理汤健告诉记者。

  记者在现场看到,参合农民在出院结算时即可享受新农合基本补偿现场减免,符合大病保险条件的农民也不用到保险公司即可完成大病保险赔付,并且还可以通过两个系统间数据的对接,为民政提供结算服务同步完成民政医疗救助,“三重医疗保障”让农民在享受基本医疗、大病补充与民政救助政策时,不垫资、不跑腿,从而更好地享受国家的惠民利民政策,确保各项惠民政策的无缝衔接,杜绝了各项政策的遗漏或重复享受现象的发生。

  据贵州保监局有关负责人介绍,在省政府办公厅印发由省卫计委会同省民政厅、省财政厅、省人社厅、省扶贫办及贵州保监局起草的《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》及实施细则中,明确自今年6月8日至2016年6月8日,对全省2个市州15个县区11类救助保障对象试点实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,提高农村贫困人口医疗保障救助水平。

  当前,试点地区全面推进实施大病保险,利用基本医疗保险基金为参合(保)人员购买大病保险,筹资标准不低于年度人均筹资总额的5%,实行分段累加补偿,使大病保险保障度在第一层次基础上再提高10%左右,“三重医疗保障”平均水平达90%以上,重大疾病患者达100%。

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