如果提高医疗服务收费，老百姓医疗负担很难减轻，甚至会加重

　　问：本次改革特别强调公立医院的公益性定位，您怎么理解公益性?

　　刘国恩：在我看来，广义上的公益性是指医疗改革公众能够受益的程度。对于公众来说主要有三个方面：第一是医疗服务的可及性，即老百姓看病方便，不用去大医院的门诊排长队、等很长时间就医，在家门口就有良好的社区医院;第二是公众看病负担的降低，也就是政府加大出资力度，通过医疗保障制度的完善和医保投资的加强，来分担医药支出;第三是医疗服务质量的提高。广义上的公益性，公立医院和民营医院都可以帮助实现。目前我国医改强调的主要是公立医院的公益性，这主要靠政府出资来实现。

　　问：改革强调切断公立医院的逐利链条，同时保证不增加人们的就医负担，这是否意味着要大幅提高财政投入?

　　刘国恩：完全切断公立医院逐利链条，让它彻底回归公益性是可以的。公立医院的正常运转和医务人员的收入，需要国家财政对公立医院完全兜底。但是现在公立医院全靠财政供养不现实。一方面，公立医院数量庞大，有10000多家。另一方面，公立医院固定资产是几十年积累下来的，目前国家每年对公立医院的当年投入仅占到其总需求的5%～10%，还有90%是公立医院自己筹措的。现在以药养医的现象很普遍，大医院的药品收入占到总收入的50%左右，此外还有来自器械、耗材的收入。

　　如果提高医疗服务收费，老百姓医疗负担很难减轻，甚至会加重，这与公益性的追求不一致。所以，在财政支出能力范围内，如果想实现公立医院严格意义上的公益性，唯一的办法就是对公立医院进行大幅瘦身。首先就是减少公立医院的数量，减到现在的1/3以下，财政就能对每家公立医院兜底了。其实，我国现在也不需要那么多大型公立医院。2014年每百人里只有10人左右需要住院服务，大部分只需要门诊服务，门诊服务中的很大部分也不需要在大医院进行。

　　问：完全靠财政支持会不会导致公立医院服务效率低?公立医院数量减少，医生何去何从?

　　刘国恩：中国有句古话叫鱼和熊掌不可兼得。效率肯定会有影响，但可以针对性地解决，而且服务效率应该更多体现在社会办医层面。如果通过动员社会力量，在社区建立越来越多高效的、以门诊为主的诊所，老百姓就会发现看病时间缩短了，医生服务态度变好了，而且医疗机构自己就能运行得很好。这不是效率是什么?

　　对于医生，如果能让他们自由执业，有自己的诊所、团队，每个人一个月能赚几万甚至十几万元，还需要考虑怎么说服他们离开公立医院，或担心他们的收入保障吗?

　　国家应该把钱花在公立医院服务的重点领域

　　问：公立医院以药养医机制形成的原因到底是什么?

　　刘国恩：过去的政策希望通过行政手段，把医疗服务费用控制在一个我们认为合理的、人们支付得起的水平。这对200多万医务人员的影响最直接，因为他们是事业单位编制。由此，他们的基本工资水平就被控制起来了，医院的各种服务收费也就被控制起来了。而现在社会经济发展过程中，医务人员工资收入不够，他们的工资增长需要和其他事业单位编制人员有一致性，而医疗服务收费又不能放开，因为医疗服务是最能体现政府办医公益性的地方。所以，政策就在药品方面开了个口子，这就成为医院创收的方法。

　　问：我国医疗改革过程中有很多成果，但也有一些问题反复出现，您认为根源是什么?

　　刘国恩：近些年来，医改筹资在医保制度上步子迈得大，而在医疗服务公益改革上步子迈得小。最大的问题还是国家对自己要办什么样的公立医院不清楚，即公立医院的服务重点一直没有明确。在目标不明确的情况下，国家在行使职责、配置资源上就会出现问题——既想推进公益性，又想在医院收入等方面进行干预，这就打乱了改革部署，混淆了公立医院的职责，出现目前这种状况。

　　本次公立医院改革还是没有讲清楚公立医院的服务重点。我国公立医院作为主导力量是历史形成的客观情况，但下一步医改必须搞清楚，在公立医院为主的前提下，政府重点干预的地方是什么。总是强调大原则，全线推进，没有太大意义。

　　问：您认为公立医院的服务重点应该是什么?

　　刘国恩：我认为国家之所以要办医院，就是社会办医有完不成的工作。比如目前一些地区医疗服务发展比较滞后，人民群众购买力相对低，靠社会办医照顾不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治疗、医学生的培养、基础医学的研究等领域，往往公共性强，经济回报慢，可能要过二三十年甚至半个世纪才能收到回报，对社会办医的吸引力相对低。这些边缘的、贫穷的、公共性的、外部性的、基础性的领域，才是国家办医需要关注的重点。因为民办医院做不了、不愿做，也没这个义务来做。

　　问：您认为接下来应该如何推进医疗改革?

　　刘国恩：我们目前已经建立了一个覆盖97%人群的基本医疗保险制度。这个制度普惠程度很高，在这个基础上国家还在推进大病医保。国家可以不强调办医主体，财政投入采取补需方的方式，让老百姓自己选择医疗服务方式，只要确保投入的钱不被浪费和贪污就好。

　　国家也可以抓住部分公立医院进行改革，以保证公益性。由于财政能力有限，政府需要区分公立医院和民办医院的特点，把钱花在公立医院服务的重点领域。而且这些领域应该由政府公共财政全面兜底，即使“赔钱”也要做。非重点的就可以放下，靠动员社会力量办医来解决。