关于将乙型肝炎抗病毒药物纳入《国家基本药物目录》，减轻乙肝患者用药经济负担的建议

　　(致国家卫生和计划生育委员会)

　　中国现有慢性乙肝携带者近1亿，其中需要用药的乙肝患者2000万，不管乙肝患者口服核苷(酸)类药物还是注射干扰素，都需要长期用药数年，且每月药费几百元到上千元不等，这无疑对慢性乙肝患者群体，是一个沉重的经济负担。遗憾的是，没有一种乙肝抗病毒药物被纳入《国家基本药物目录(2012年版)》。

　　乙肝抗病毒药物使用的现状：

　　一、高效、低耐药的乙肝一线抗病毒药物已在国内上市。

　　目前国内已上市的用于治疗乙型肝炎的核苷(酸)类药物有5种，分别是拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。前3种药是二线药物，后2种是一线药物。

　　二线药物均存在高耐药的特点。“拉米夫定治疗1年的耐药率为24%，治疗5年的耐药率高达70%。替比夫定治疗2年，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的耐药率分别为25%和11%。阿德福韦酯治疗5年，HBeAg阳性和阴性乙型肝炎患者的累计耐药率分别为42%和29%。日本和中国香港报道，恩替卡韦治疗3年时的耐药率为1.7%和1.2%”。由于恩替卡韦和替诺福韦具有高效、低耐药性的特点，“亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙型肝炎诊疗共识或指南均推荐其作为优先或一线单药治疗”。

　　亚太肝病学会则明确指出，抗病毒的一线药物应该是恩替卡韦或替诺福韦，二线药物包括替比夫定、阿德福韦酯和拉米夫定。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》也建议，“如条件允许，初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”。

　　二、乙肝一线药物纳入《国家基本药物目录》，将减少国内高耐药抗病毒药物的使用。

　　“目前，我国慢性乙型肝炎抗病毒治疗的耐药问题较为严重。在欧洲、美国、日本和韩国等国家和地区，核苷(酸)类药物初治患者中，高效、低耐药核苷(酸)类药物的使用比例达到80%-90%，而在我国大陆，81%的患者仍用低效、高耐药核苷(酸)类药物初始治疗，其中30%使用拉米夫定，35%使用国产阿德福韦酯。这除与我国患者的经济条件有关外，还与医务人员对耐药重要性的认识不足有关”。

　　一旦出现耐药情况，患者必须换药或加药，既影响患者治疗效果，从长远考虑又将产生更高的经费成本。如果将一线抗病毒药物列为基本药物，药物价格将降低，医保报销比例将提高，且更多的医疗机构将配备该药，将减少国内高耐药抗病毒药物的使用。

　　三、虽然目前一线乙肝抗病毒药物价格高，但是从长期考虑，选择一线药物更具经济效益，既减轻患者的经济负担，也减轻社会(政府)的经济负担。

　　一线药物恩替卡韦、替诺福韦与其他核苷(酸)类药物相比，价格更高。为了限制部分药物售价，国家发展改革委对部分药物的最高零售价进行了限制，医疗机构通常以药品的最高限价或接近最高限价出售。目前国内的乙肝药物的价格及患者用药成本见表1。

　　表1 乙肝药物价格及患者用药成本

　　　　前文提及，二线抗病毒药物由于高耐药性，一旦发生耐药，需要换药或加药。既加重患者的经济负担，由于乙肝抗病毒药物已被纳为乙类医保药物，也会加重政府的经济负担。因此从长期考虑，选择恩替卡韦等一线药物，更加经济。“初始选择高耐药基因屏障药物，不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测次数，并降低挽救治疗的需求和节省相关成本”。

　　北京友谊医院贾继东教授的团队从药物经济学角度，对此做了研究。如果用恩替卡韦治疗5年，与其他乙肝治疗方法相比，恩替卡韦每日可节省0.90-1.81美元。其中，恩替卡韦比拉米夫定，节省1.81美元/天；比替比夫定节省0.90美元/天，比阿德福韦酯节约2.02美元/天。

　　四、多种基本药物制度设计有助于促使药物价格降低，但乙肝抗病毒药物未被纳入《国家基本药物目录》，医改新政未惠及乙肝患者。

　　根据《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》(国办发〔2010〕56号)，“基本药物(包括各省区市增补品种，下同)实行以省(区、市)为单位集中采购、统一配送”，“一次完成采购全过程，最大限度地降低采购成本”。

　　部分省份已将恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦酯列为省级基本药物后，其价格会较大幅度降低。

　　需指出的是，用于治疗高血压、糖尿病等常见慢性疾病的药物，已被纳入《国家基本药物目录》。对于艾滋病，国家更是出台“四免一关怀”政策，对艾滋病人进行免费治疗。

　　五、一线药物恩替卡韦已被列为江西、安徽、浙江三省的基本药物，其他多个省份也将部分乙肝抗病毒药物列为省级基本药物，为乙肝药物纳入新版《国家基本药物目录》提供了可能。

　　表2 8个省份将乙肝药物列为省级基本药物的情况汇总

　　由于《国家基本药物目录》的调整涉及多个政府部门，因此需要卫生计生部门、人力资源和社会保障部门等多管齐下，各部门具体建议如下：

　　一、建议国家卫生和计划生育委员会，参考江西、安徽、浙江等8省卫生部门的做法，将乙型肝炎抗病毒药物(特别是一线药物)纳入2015版《国家基本药物目录》。

　　二、人力资源和社会保障部将乙肝抗病毒药品纳为国家医保目录甲类药品。

　　根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发〔2009〕159号)，除一线药物替诺福韦之外的所有乙肝抗病毒药物，均被列为医保乙类药品，“对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付”。作为乙类药品的乙肝抗病毒药物，在各地的自付比例通常不超过20%，例如江苏盐城乙肝抗病毒药物“恩替卡韦”的自付比例为15%。

　　目前已被列为基药的乙肝药物价格低于非基药价格。因此，人力资源和社会保障部将乙肝药品由《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类药品调整为甲类药品，虽不需乙肝患者先自付一定比例，但是由于基药价格更低，并不额外增加医保基金的负担。

　　慢性乙型肝炎是一种多发、常见并且影响人群极广的疾病，将乙型肝炎抗病毒药物纳入国家基本药物目录，便于乙肝患者就近治疗，减轻他们的经济负担，是造福中国千万乙型肝炎患者的福音。