「2021年两会」全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳：建议明确“惠民保”业务定位 纳入商业健康保险监管范畴

　　中国网财经3月4日讯(记者 郭伟莹) 2021年全国两会如期举行。中国网财经记者了解到，全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳带来了一份关于推动“惠民保”城市定制型医疗保险高质量发展的建议。

　　周燕芳指出，截至2021年1月20日，惠民保已在全国24个省/自治区/直辖市范围内开展，覆盖人群超过2500万拥有基本医保的参保人。从落地情况看，目前惠民保发展面临如下两大难题：

　　(一)“惠民保”的普惠性和公平性有待改善

　　从落地情况看，惠民保参保率较低且存在区域不均衡现象。目前大部分地区“惠民保”参保率在1%-15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未能实现。

　　从保障水平来看，能够获得惠民保报销的人群较为有限。惠民保免赔额多为2万元，抬高了赔付的门槛。虽然产品不限健康状况均可投保，但合同规定了不同种类的除外既往症，这些导致的医疗费用不予赔付。

　　从参与主体上看，准入及服务流程缺少标准化，承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。

　　(二)“惠民保”业务的发展可持续应引起重视

　　早在2005年就有部分基本医保统筹地区以购买商业保险的方式提供封顶线以上的补充医疗保障，但是经过一轮的大起大落之后并未行成一个可持续的商业保险运行模式。如今惠民保的参保率与彼时全员参保的自负补充和高额补充医疗保险相比，差距巨大，其持续经营的风险性值得政府部门、商业保险公司关注。

　　一是产品定价机制的合理性有待提升。事实上城市定制型商业医疗保险短时间内的快速发展带来了激烈的市场竞争，同时由于缺少完善的数据共享机制和数据支持，导致产品同质化现象明显，产品的责任设计并未普遍以城市医保政策和数据分析为依据，使得产品定价的合理性尚有待商榷。

　　二是从参保主体来看，带病、高龄人群集中，存在逆向选择风险。目前，惠民保的参保人员平均年龄在45周岁左右，部分地区50周岁以上占比近一半，带病、高龄等高风险人群较为集中，存在较高的逆选择风险。

　　三是政府部门参与主体和职责定位不清晰。惠民保业务多由政府指导和参与，众多的指导主体容易造成多头管理。另一方面政府参与深度不一。

　　结合目前惠民保在各地运行过程中存在的问题和风险，周燕芳建议在以下几个方面进行规范和完善：

　　(一)明确业务定位，从政府定制转变为市场化运作

　　惠民保业务作为业态创新和制度创新，处于发展初期，模式尚不成熟，处于现有法律法规的模糊地带。惠民保业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间，应尽快明确其业务定位，建议从基本医保的补充保险，转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险，纳入商业健康保险的监管范畴。

　　(二)形成惠民保可持续发展的制度支撑

　　首先，出台相关文件规范惠民保业务的开展。从服务民生保障、强化可持续经营和开展专业服务等出发，出台规范性文件。一是要明确参与主体的资质标准，从经营长期健康险和大病保险的要求，设置行业主体准入门槛。二是完善准入退出机制，制定中长期规划和设计，建立年度项目评估制。三是明确保本微利的原则，运用医保医疗数据进行科学定价，建立费率调节机制，落实惠民的产品定位，实现对参保人的广覆盖，避免出现普遍性亏损。四是规避市场恶性竞争，适当加强政府对当地市场的治理，同一城市尽量在同一时期只上线一款城市定制型商业医疗保险产品，避免行业恶性竞争和消费者选择困惑。

　　其次，推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑。打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒，通过系统对接实现数据联通，支持惠民保业务的产品定价和风险管控，助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设，提升项目可持续性。同时，推动商业保险公司理赔结算系统与医保经办结算系统的对接，提高惠民保参保人的理赔结算效率，实现基本医疗保险、大病保险、职工医疗互助、优抚待遇及商业医疗保险的一站式结算。

　　最后，配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。针对津京冀、长三角、粤港澳等国家战略重点区域，探索区域型惠民类补充医疗保险产品和服务，并进一步做好异地便民理赔和协查经办的尝试，保障参保人分享区域一体化红利。