商业健康险与医药产业加速融合

　　来源： 中国银行保险报 作者：苏洁

　　日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《任务》），聚焦医保、医疗、医药协同发展。《任务》提出，“发展商业健康保险。制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围”。

　　政策红利不断释放

　　自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了“从无到有、从少到多”的蓬勃生长期，新药获批数量逐年增加，上市速度加快。国家药监局今年2月发布的《2023年度药品审评报告》与《2023年度医疗器械注册工作报告》显示，2023年，国家药监局共批准上市40个1类创新药品种、61个创新医疗器械，获批数量再创新高。

　　然而，在国家基本医保“广覆盖 保基本”的前提下，一方面，仍然有20%的高值创新药械需要使用医保以外的多元支付解决方案；另一方面，“进院难、进院慢、自费比例高”等问题仍然存在，短时间内普通患者要应用到高值创新药并不容易。

　　如何真正打通创新药械落地的“最后一公里”，成为近年来业界讨论的重点。商业健康险逐渐在这一过程中展现出其在促进创新药落地与健康产业升级中的独特价值。

　　今年以来，北京、广州等多地发布支持创新药高质量发展政策，其中“拓展创新医药支付渠道，发挥商业健康险价值”被屡次提及。今年两会期间，亦有多位代表委员就创新药械的相关话题建言献策。全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示，要积极发挥商业健康险的多元支付价值，从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障。全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳表示，商业医疗险通过覆盖基本医保不保的部分，并将就医范围引导至公立医院普通部之外，提升了创新药械的多元支付能力，有助于释放公共医疗资源，将医保资源让渡给医疗支付能力较弱的基层百姓，亟待扩大商业医疗险筹资与支付规模。

　　对此，上海镁信健康科技股份集团有限公司创始人兼首席执行官张小栋认为，创新药品高昂的价格对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，大量高额创新药品的纳入也会增加医保基金压力，探索“1+N”的支付体系构建较为关键。其中，1是指坚持医保的主体地位，N是指在支付端完善商业保险、患者自付、慈善基金、医疗救助等多方共付模式，多方高效协同，切实提升百姓获得感。

　　拥抱多元支付

　　商业健康险对创新药械的渗透力逐年增强。由波士顿咨询、中再寿险、镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书》（以下简称《白皮书》）研究显示，商业保险对于创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入441种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，占比达56%。

　　《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　据了解，一些刚获批、因产能和价格等因素短期内没有进入医保计划的创新药也选择在前期拥抱多元支付，实现新药研发的惠民普及。此外，近年来惠民保、带病体保险等产品发展迅速，为罕见病、次标体、老年人等群体提供了更深的健康保障，进一步打开了商保作为医疗支付方的无限想象力。这些保险产品的一大革新之处在于它们打破了传统保险只“保健康人”的投保限制，不论是面对已患病群体、老龄人士，或是跨越不同职业领域的新市民，都能够依据个人独特的健康状况、疾病的具体阶段及类型，享受到保障方案与专属服务，实现了对创新医药器械需求的精确诊断与有效对接。

　　实现多方共赢

　　一面是创新药械产业源源不断的创新驱动力，一面是急需缓解的患者经济负担，在这条链接希望与健康的高速公路上，商业健康险扮演了不可或缺的桥梁角色。伴随《任务》的发布，商业健康险与医药产业的深度融合将再次提速，为构建多层次的医疗保障体系奠定坚实基础。

　　全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉认为，保险公司拥有大量的人群覆盖面，具备量大面广教育患者的能力，创新药一旦纳入创新性保险，使用量就会明显增加。在这个逻辑线条中，保险公司同样受益匪浅，因为创新药的使用可以将更多患者纳入保障范围内，通过对这些患者进行健康教育、健康管理，不仅可以防控疾病，还能提升再保险费率盈利空间，形成多赢格局。

　　复旦大学风险管理与保险学系教授许闲指出，宽松的投保要求可以让创新药械能够与受众人群更好匹配，不仅提高了创新药物的可及性，也促进了医疗健康产业的均衡发展。

　　北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员，国务院发展研究中心金融研究所保险研究室原副主任、教授朱俊生表示，深化医改为商保提供巨大发展空间，与医药协同已成为商保重要创新方向。商保发挥支付价值可提高创新药品可及性。商保公司和药企应携手探索合规、可行性高、具有市场潜力的创新模式，完善制度环境，加强互动与交流，促进深度融合。（记者 苏洁）