长护险评估机构规范发展政策出台

　　近日，国家医保局发布《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)》(以下简称《定点管理办法》)，对定点评估机构的确定、运行管理、监督管理等方面作出规定。

　　“此次《定点管理办法》正式发布并实施，将进一步推动长护险失能等级评估机构定点管理更加规范化、标准化、科学化。”国家医保局相关部门负责人表示。

　　规范统一评估管理事关公平

　　我国长期护理保险制度于2016年启动试点，2020年扩大试点城市范围，目前，全国49个试点城市覆盖约1.8亿人，累计超过235万人享受待遇，累计基金支出超720亿元，提供服务的定点护理机构约8000家，护理人员接近30万人。

　　从试点城市规定来看，长护险参保人享受相关待遇，需要自行提交申请，由评估机构评估后，确认能否享受待遇以及待遇等级。因此，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。《金融时报》记者在多次调研中发现，在不同试点城市，享受长期护理保险待遇的参保人失能程度存在着一定的差异。

　　“在长期护理保险制度建设过程中，试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。”此前，国家医保局相关部门负责人曾表示，规范统一评估管理，是科学实施评估、确保参保群众公平享受待遇的基本保障；是精准识别保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是坚持基本保障目标、确保制度长远可持续的重要支撑。

　　规范统一的评估管理涉及评估机构、评估人员、评估标准、评估流程。2023年底，国家医保局会同财政部印发了《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。针对评估机构，明确了实行定点管理，强调定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担经办工作。

　　确定评估机构申请标准

　　可以说，《定点管理办法》进一步明确了评估机构定点管理具体要求，推进评估机构定点管理规范统一。具体来看，《定点管理办法》提出，申请成为定点评估机构，应当同时具备6个基本条件：一是已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；二是具备与评估工作相适应的专业化人员队伍；三是具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；四是具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；五是具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；六是符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　具备上述条件后，评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，申请受理后，经综合审核、社会公示通过的评估机构，通过协商谈判、自愿签订评估服务协议，被确定为定点评估机构。

　　《定点管理办法》同时明确，评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　明确运行与监管要求

　　成为定点评估机构是参与长期护理保险制度的起点。《定点管理办法》对于定点评估机构运行管理也提出了明确要求。

　　具体而言，定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，确保评估质量和评估结论准确性；应建立健全内部质量控制制度、人员管理制度、评估档案管理制度、信息安全管理制度等；应使用全国统一的医保信息平台相关功能模块和信息业务编码，配合日常检查抽查、接受监督检查，发生重大信息变更时及时提出变更申请等。另外，《定点管理办法》也公布了对定点评估机构监督管理措施。比如，医疗保障经办机构组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。再如，医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

　　推进建立长护险制度步伐加快

　　建设老年友好型社会，事关每一个人。今年《政府工作报告》提出，推进建立长期护理保险制度。与此前的“扩大长期护理保险制度试点”“稳步推进长期护理保险制度试点”等表述相比，去掉了“试点”二字。这意味着，长期护理保险制度将从局部试点进入全局推进阶段。

　　迈入全局推进阶段，厘清关键问题是首要任务。从今年的情况来看，完善长护险制度的速度明显加快。

　　刚刚试行的《定点管理办法》，对评估主体进行规范确定和管理，是确保评估工作专业化、规范化的关键环节，是科学客观开展评估、公平公正享受待遇的基本保障。

　　今年2月，人社部、国家医保局共同制定了健康照护师(长期照护师)国家职业标准，以加快培养更多专业化、职业化、规范化的专职长期护理保险服务人员，从供给侧解决长期护理保险制度发展问题，提高长期护理服务质量。

　　国家医保局相关部门负责人表示，接下来，将指导长期护理保险制度试点地区医保部门做好《定点管理办法》试行，及时总结经验做法，不断健全长期护理保险失能等级评估标准体系和管理办法，更好维护广大参保人合法权益。