违规面临处罚！金融监管总局拟要求无死角反欺诈 险企如何担责

　　继《反保险欺诈指引》(以下简称《指引》)后，又一升级版反欺诈工作要求将出炉。4月11日，金融监管总局发布了《反保险欺诈工作办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)。除拟定了反欺诈的监管职责和相关行业组织反欺诈职责的分工，《征求意见稿》还提出了保险机构反欺诈的职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理等方面予以规范。

　　保险业反欺诈工作对于保护消费者权益、维护市场秩序、防范金融风险、提升行业形象以及推动行业创新都具有重要意义。在业内人士看来，因此，保险公司等主体需以《征求意见稿》的发布为契机，高度重视反欺诈工作，不断完善相关制度和技术手段，确保保险市场的健康发展。

　　险企要建体系、强内控

　　时隔六年，保险业反欺诈的工作要求迎来“新版本”。

　　日前，金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。如果《征求意见稿》后续正式落地施行，监管拟将《指引》同时废止。

　　保险欺诈，从何而来？根据《征求意见稿》，保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

　　《征求意见稿》从反欺诈监督管理、保险机构欺诈风险管理在内的多个方面提出全方位要求。

　　《征求意见稿》其中提出，保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制。在打造保险机构欺诈风险管理体系方面，《征求意见稿》拟定，需要包含的制度建设要素包括董事会、监事会(监事)或履行监事会职责的专业委员会、管理层的有效监督和管理；欺诈风险管理组织架构和流程设置等十二项。

　　构筑一道反欺诈“防护墙”，掀起反欺诈新攻势，离不开数字化的赋能。保险机构不仅应建立欺诈风险识别机制，《征求意见稿》还提出，保险机构应建立反欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。

　　对于如何加强内控，《征求意见稿》也给出了方向：保险机构应合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。

　　需要关注的是，如果违反相关规定，造成不良后果的，《征求意见稿》拟定由金融监管总局及其派出机构依据《中华人民共和国保险法》等法律法规采取监管措施或者予以行政处罚。

　　专精特新企业高质量发展促进工程执行主任袁帅认为，对于保险机构而言，如果《征求意见稿》后续落地施行，需要认真学习和落实相关要求，加强内部管理和外部合作，共同维护保险市场的健康稳定发展。

　　全员合作不可或缺

　　“反欺诈工作目标是建立‘监管引领、机构为主、行业联防、各方协同’四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。”《征求意见稿》对保险业反欺诈定了目标任务。

　　目标任务达成离不开重要的一环，即行业协作、各方协同。在反欺诈行业协作方面，《征求意见稿》提出，中国保险行业协会应在金融监管总局指导下发挥行业自律和协调推动作用；银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势；地方保险行业协会和反欺诈组织应在派出机构指导下秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针等。

　　具体而言，以探索建立地方反欺诈信息平台为例，该平台为辖内欺诈风险分析与预警提供信息数据支持，针对区域性欺诈线索组织开展联合筛查、研判，配合公安机关打击工作。

　　在打造严密防控网络的同时，金融监管总局及其派出机构还需进一步加大反欺诈的合作打击力度。比如，《征求意见稿》拟定，金融监管总局及其派出机构应加强与公安机关、人民检察院执法联动，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办；加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系。

　　对于保险反欺诈而言，多方联手的重要性不言而喻。袁帅表示，通过加强行业内的沟通和合作，可以共同应对欺诈风险，提高整个行业的风险防范和化解能力。同时，各方协同还可以形成合力，对保险欺诈行为进行更有效的打击和制裁。

　　旨在化解欺诈风险于无形

　　早在2018年，为提升保险业欺诈风险管理的科学性和有效性，促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系的构建，原保监会印发了《指引》。《指引》共4章47条，旨在构建保险行业欺诈风险管理规范和反欺诈技术标准，进一步防范和化解保险欺诈风险。

　　“现行《指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《征求意见稿》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。”金融监管总局相关负责人表示。

　　对于《征求意见稿》的出台，袁帅表示，主要基于当前保险行业面临的欺诈风险不断上升的形势。近年来，保险欺诈行为日益呈现出团伙化、职业化、跨地区、跨机构的特点，对保险行业的健康发展构成严重威胁。为了防范化解这些风险，保护保险消费者的合法权益，金融监管总局在总结《指引》实施经验的基础上，起草了《征求意见稿》。

　　在袁帅看来，与《指引》相比，《征求意见稿》更为全面和细致，不仅强调了保险机构在欺诈风险管理中的主体责任，还从反欺诈监督管理、行业协作、各方协同等多个方面提出了一系列具体要求。

　　整体而言，《征求意见稿》的出台将有助于进一步完善反保险欺诈制度体系，提高保险行业的风险防范和化解能力。“近年来，随着我国保险业的快速发展，保险欺诈风险也逐渐增大，欺诈手段不断翻新，严重侵害了保险消费者的合法权益，影响了保险业的健康稳定发展。《征求意见稿》如果落地，将促进保险机构更加注重欺诈风险管理，加强内部控制，提高风险防范能力。将促使保险机构更加审慎地选择保险中介业务合作对象或与业务相关的外包服务商，加强反欺诈监督。推动保险机构进一步优化业务结构，提高业务质量，降低欺诈风险。”中央财经大学副教授刘春生表示。