孙洁：建议加强惠民保制度建设

　　全国政协委员孙洁就加强惠民保制度建设提出了多份提案，涉及到加强政策支持力度、将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保等方面。

　　“惠民保”是城市定制型商业医疗保险的一种说法，与当地医保衔接紧密，具有投保门槛低、保额高、价格亲民的优势，是一种普惠性质的商业健康险，充当医疗保障的补充层，可有效保障医保目录内医保赔付不足部分，目前已覆盖全国百余个城市。

　　孙洁指出，2020-2023年，惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期，未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。目前惠民保存在产品定位及同质化问题、参保问题和赔付问题。参保问题方面，参保率不足，惠民保参保率持续降低、参保人感知低的情况成为普遍状况；参保人群结构不良，平均年龄过高以及健康体占比不足并持续流失。赔付问题方面，赔付率不稳定，多数地区的惠民保面临赔付过低或赔付超支的问题；赔付不均，赔付覆盖区域不均衡以及赔付覆盖疾病种类过少；过度医疗现象使理赔金额上涨，赔付率难以控制。

　　为了解决惠民保面临的问题，使其发挥好医疗保障补充层的作用，孙洁提出了一系列措施。

　　政策支持往往是一个制度完善和发展的重要因素。孙洁认为惠民保蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，比如政策支持的可持续、经济效益可持续性和医疗保障可持续性。因此，亟需多方协力支持普惠险的健康可持续发展。

　　对此，孙洁建议发布支持与规范惠民保的中央文件，明确对惠民保探索与发展的支持、明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用、鼓励地方政府支持惠民保的发展、明确参与各方的角色与责任；部门联动加强对惠民保提供支持，明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展、在产品设计上进行引导、提升理赔便利性，并且完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。

　　除了政策支持之外，为了给惠民保的精准定价提供数据支持，孙洁建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享。在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景，共享必要的统计数据，从而使数据共享成为现实，且有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。从病组层面探索惠民保与其他商业保险的保障优化组合，为实现精准保障提供数据支持。

　　针对惠民保的参保问题和赔付问题，孙洁建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态，并给出以下方案。

　　首先，按病组定额给付的产品形态使得在产品设计阶段，决策者可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。该产品形态更贴近基本医保的管理模式，提升了医保局对惠民保的管理和指导空间。

　　其次，改善参保人群结构。按病种赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。产品可以对年轻群体关注度高的疾病例如运动损伤的手术、不孕不育等提高赔付额度，使得年轻人、健康群体能够实实在在看到身边存在赔付，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体留存。

　　第三，无需设定免赔额。在充分测算的前提下，各类经筛选后的病种固定的赔付金额能有效控制赔付的成本，无需再对产品设定免赔额，一旦被保险人因指定的诊断住院或进行手术即可获赔，大幅提升患者的产品体验。