监守自盗！“85后”代理人欺诈保险金，数罪并罚！

　　来源：上海证券报 作者：何奎 黄蕾

　　出来混，迟早要还的。近日，上海证券报获悉，河南省开封市兰考县一起涉及十多次的保险诈骗案尘埃落定，涉案人员被绳之于法，数罪并罚，锒铛入狱！

　　上海证券报在采访中获取的这份判决书，更多披露的细节还原了不法分子参与保险欺诈的全过程：这起保险诈骗戏码的背后“总导演”，竟然是来自当地一家保险公司的一名代理人——1987年生的袁某，这属于典型的内鬼作案、监守自盗。

　　惊叹之余，这起案件的判定带给保险业内更多的是思考与警示。近年来，在公安部门、检察机关、银保监部门和保险公司的多方合力下，保险欺诈、“退保黑产”、“人伤黄牛”等案件的审判结案持续落地，加速了不法分子和犯罪团伙的落网伏法。

　　这也是对不法分子的再一次有力震慑。他们利用熟悉保险理赔流程的从业优势，勾结医疗机构等外部人员，钻制度或理赔、退保等环节的漏洞，但任凭欺诈手法如何复杂隐蔽，最终的结局必定是法网恢恢，疏而不漏，追悔莫及。

　　多方合力 让内鬼无处遁形

　　尽管监管部门对保险欺诈的防范与回击不遗余力，但在多种诱惑的驱动下，利用保险合同对保险公司实施欺瞒和诱骗的违法违规行为仍时有发生。

　　“85后”的袁某，家住河南兰考县，是某寿险公司河南开封兰考营销服务部一名代理人。本有一份稳定工作的他，却通过小病长治、过度医疗及挂床住院等方式，虚假理赔，非法套取保险公司的保险理赔金。最终，东窗事发，落入法网。

　　据了解，2017年至2018年，袁某作为投保人，先后为其本人及家属投保他所在公司两款保险产品。

　　投保后，袁某却打起了歪主意。2018年1月至2021年3月间，袁某及其家属累计住院23次，累计住院天数309天，医保累计报销19次，涉及医保报销2.88万元，商业保险合计理赔8.83万元。

　　据了解，2021年4月，袁某所在的公司在内部排查中发现袁某存在小病长治、过度医疗及挂床住院的情况，涉及虚假理赔、套取保险理赔金等违法行为。该公司随后于2021年5月将有关线索材料向兰考县公安局报案，公安机关以该公司被诈骗立案。

　　2021年6月，袁某因涉嫌保险诈骗犯罪被兰考县公安局批捕。同年11月，兰考县人民检察院以袁某犯保险诈骗罪、诈骗罪向兰考县人民法院提起公诉。

　　从相关的判决书来看，经查实，2018年2月至2021年3月，袁某伙同当地医疗机构医务人员，先后多次以混合痔、椎基底动脉供血不足、头晕、支气管炎等病为由，为其本人及家属办理住院，但实际并未全程住院治疗，采用挂床住院的方式骗取公司理赔金3.4万余元。

　　在这三年的时间里，通过勾结医务人员，袁某不仅骗取自家公司的保险理赔金之外，还涉及骗取当地另外两家保险公司的保险理赔金，甚至还骗取医疗保险基金和农合基金，为自己带来经济利益，性质十分恶劣。

　　这样的套路是不是很熟悉？

　　从上海证券报近年来对“保险诈骗”现象的跟踪调研来看，不法分子针对医疗保险的欺诈操作流程几乎如出一辙。其中不乏保险公司“内鬼”勾结医疗机构人员伙同作案的模式。

　　这一次，袁某将付出惨痛代价。2022年3月，袁某被一审法院判决数罪并罚，被判有期徒刑二年三个月，并处罚金22000元，其违法所得依法被予以追缴，退还被害人。2022年5月，二审法院裁定驳回袁某上诉，维持原判。

　　铁证如山 虚假理赔屡判决

　　综合此案和近年来被曝光的医疗保险虚假理赔案来看，多和住院津贴保险等相关产品有关。为何这类产品容易被钻空子？

　　所谓住院津贴，是指为被保险人在住院期间发生的医疗费用按事先确定的保险金额进行给付。然而，目前，社会上一些个人或团伙却以非法牟利为目的，一开始就打算骗取保险金而采取重复投保、重复理赔的方式。

　　他们的基本操作模式是挂床住院，即住院费用低于津贴费用，不在医院居住，但早晚来医院测量体温等。部分地区甚至会形成体系化，医院人员一起参与骗保。在袁某十多起骗取保险金的案例中，他主要采取的虚假理赔模式就是挂床住院。

　　透过这类案件，业内人士好奇的是：如何对“虚假理赔”的违法过程进行取证？“虚假理赔”究竟违反了哪些法律法规？如何才能防范内鬼监守自盗？

　　以袁某案为例，判决书显示，袁某违反保险法规，进行保险诈骗活动，数额较大，其行为已构成保险诈骗罪；袁某虚构事实，骗取医疗保险金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。

　　依照《中华人民共和国刑法》第一百九十八条、第二百六十六条、第六十七条第一款、第六十九条、第五十二条、第五十三条之规定，对袁某作出数罪并罚的判决，并处罚金。

　　上海证券报在调查中了解到，其实部分不法分子对自身涉嫌触犯的法律并不了解，认为和当地医院医生相熟关系好，走走“后门”就能多申请点保险理赔金。甚至还有一些不法分子对法律多少有一些了解，但却依然受利益驱使以身试法，选择抱以侥幸心理铤而走险，主要是因为他们自认为这些违法行为在审理过程中较难取证。

　　然而，凡做过，必留痕。上述判决书显示，医院的视频截图及相关说明材料、个人活动轨迹截图照片、公司会议及考勤记录、学校考勤表等，都可以成为法院审理此类案件的证据，而涉案人员，如医院的医生和护士等的证言、供述都将对审判起到支撑作用。

　　铁证如山，近年来虚假理赔案件屡屡判决。除了保险公司内鬼，还有多起医疗机构工作人员监守自盗，以虚假门诊病例、出院小结等材料，向保险公司申请理赔。最终因诈骗罪和保险诈骗罪，被判刑。

　　于保险行业而言，这类案件的成功审判，背后还有更深层次的意义——给同类案件的搜查取证指明了方向，为同类案件的定罪量刑提供了重要参照，有助于推动全国各地同类案件的审判结案，加速不法团伙的落网伏法。

　　法网恢恢 勿被利益熏了眼

　　这类案件撕开了保险欺诈链的一道口子，带给行业的思考，远超案件本身。

　　随着越来越多的虚假理赔案件的曝光，为保险行业敲响了“加强从业人员警示教育”“加强运营理赔异常数据预警监测”“加强内部管控，做好常态化风险排查”的警钟，尽可能抓早抓小。

　　那么，保险行业及保险公司究竟如何加强这类欺诈案件风险防控呢？

　　业内人士认为，一是，要做好人才背景调查，切实把好入口关。

　　保险机构在引进销售人员时应该要对其身份进行严格审核，做实背景调查工作，尤其是重点关注频繁变换从业机构、保单继续率低等人员，从入口关防控案件风险。

　　与此同时，加强从业人员警示教育，加强守法合规意识和职业道德的教育。法网恢恢，切勿被利益熏了眼，一旦违法犯罪，后果的严重性不言而喻，不仅丢了工作、丢了体面，还面临牢狱之灾。

　　二是，要充分利用技术手段，及时发现欺诈风险。

　　保险机构要针对异常指标，建立甄别模型，强化大数据、人工智能等技术手段的应用，提高保险反欺诈的有效性，降低道德风险和保险欺诈，提升保险公司风险控制水平。比如，建立理赔异常发现机制，对理赔率高的团队及个人实施重点监测。

　　并加强与外部单位的沟通，选择医疗水平高、管理规范、资质权威的医疗机构进行合作。同时，要全力以赴推动公安部门立案侦办，形成震慑效应。

　　三是，共享风险信息，形成行业案防工作合力。

　　保险机构应及时将公司可疑风险人员信息报送至保险行业协会，保险行业协会定期汇总高风险从业人员“黑、灰”名单并通报保险机构。同时，结合行业清廉金融文化建设，着重做好警示教育工作，加大案件查处、判决信息的宣传力度，释放从严打击、绝不姑息的强烈信号。

　　四是，扎牢制度笼子，从源头防范套利欺诈风险。

　　从这类案件类型来看，不法分子是瞄准了保险机构在部分环节存在漏洞隐患。因此，归根结底，保险公司要从根本上找原因。

　　近年来，监管部门也在持续部署常态化扫黑除恶。去年7月，银保监会发布《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》，明确指出“防范欺诈风险，打击诈骗活动”。各保险机构要建立常态化、制度化的防风险反欺诈工作机制，完善重大欺诈风险监测、预警、报告及应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施，及时发现识别重点业务领域面临的欺诈风险。