蒸馏水用错会致命 中国药学会发布高警示药品目录
- 发布时间：2015-05-28 09:56:32 来源：健康报 责任编辑：朱苑桢
5月27日，中国药学会医院药学专业委员用药安全专家组在京召开用药错误案例解析研讨会，并在会上发布包含24个大类和14个品种药物的《高警示药品目录》。
记者注意到，高警示药品并不高端，《目录》中不乏胰岛素、抗血栓药、抗心律失常药等常见药物，甚至包括氯化钠注射液、100毫升以上大容量灭菌注射用水。
中国药学会医院药学专业委员用药安全专家组组长张晓乐介绍，高警示药品此前惯称“高危药品”，是指若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害或死亡的药品。“高警示药品引起的差错并不常见，但一旦发生就会产生严重后果。”张晓乐举例，大容量灭菌注射用水(蒸馏水)的包装外观与0.9%氯化钠注射液十分相似，容易发生用药差错，“在低钠血症婴幼儿补钠治疗过程中，一旦用错药，可能会给患儿带来生命危险”。
据悉，与国际上借鉴运用较多的美国用药安全研究所(ISMP)高警示药品目录相比，此《目录》增加了对育龄人群有生殖毒性的药品、静脉途径给药的茶碱类药品2类药品，以及高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液(规格5毫克/毫升)4种药品。“纳入这些药品是符合我国国情的，比如在广大农村地区，受种种条件限制，外用高锰酸钾存在误服可能；抢救农药中毒患者也可能产生大剂量阿托品注射液的使用差错问题。”张晓乐说。
中国药学会医院药学专业委员会主任委员朱珠表示，该专委会将与其他学术组织、政府监管部门共同探讨高警示药品分级管理的模式与方法，进一步完善高警示药品三级管理策略，制定A级药品管理标准操作规程，并考虑将其纳入相关行业管理及检查标准。
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