湖北省荆州市安良百货集团有限公司近日发生电梯“卷人”事故，一名乘梯女士被卷入自动扶梯中死亡。记者29日从荆州市获悉，《湖北安良“7·26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》已经形成，初步认定苏州申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

　　其中，申龙电梯股份有限公司存在盖板结构设计不合理、3块盖板尺寸与图纸不符、出厂产品零部件质量把关不严等问题；安良百货集团有限公司存在工作人员报告后未得到有效指令、公司缺少对员工进行应急培训和演练等问题。

　　据介绍，事发后，荆州市质监局根据相关意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。事故发生的主要原因包括四个方面：

　　直接原因：电梯前沿板与盖板之间松动

　　自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。自动扶梯正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。报告认定，事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。

　　间接原因：商场发现问题未及时关停

　　一是安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。二是安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

　　主要原因：电梯盖板结构设计不合理

　　申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。同时，申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后3块盖板间水平活动范围过大。

　　次要原因：电梯维保不规范

　　湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货集团有限公司人员签字确认。