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医保卡漏洞要靠制度堵

  • 发布时间:2015-07-14 07:36:39  来源:中国质量报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  □ 廖海金

  社会医疗保险卡简称“医保卡”,用于支付药店购药和门诊医疗费用,是我国城镇职工基本医疗保险制度的重要一环,被称为百姓“救命卡”。然而,记者在一些社会药店蹲点调研发现,医保卡违规乱象丛生:有人违规购物、套现、骗保、买药品低价出售,助长非法地下药品黑市交易……导致医保金的流失,让居民“看病贵”雪上加霜,给国家医保体系埋下严重安全隐患。

  (7月10日《经济参考报》)

  在我国,居民的医疗保险分为统筹基金和个人账户两部分,前者由社保经办机构集中管理,统一使用,主要用于支付参保职工住院治疗发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等,具体报销数额与医保个人账户余额并无关系;后者为个人缴纳和部分单位缴纳组成,用于个人定点零售药店购药、门诊就诊及住院治疗费用中个人承担部分等医疗消费,可以累积、继承。按照基本医疗保险制度规定,医保卡其实就相当于个人账户,卡中的钱只能用于支付在定点医疗机构和定点药店发生的医疗消费。假若医保卡用于购买非药品商品,在某种意义上等同于骗保套现。这种行为,影响了医保基金的正常运行,也违背了医保制度设计的初衷。

  然而,通过医保卡在药店购买药品以外的商品或者直接套现的情况早已屡见不鲜,可以说,从基本医保制度诞生之日起,把医保卡当作购物卡的现象就一直没断绝过,不仅武汉如此,全国各地概莫能外。

  应当承认,近年来,各地管理部门为阻止医保卡滥用出台了很多规定,但收效甚微,透支“救命钱”的漏洞仍旧存在。这可以说已成为基本医保的痼疾。

  究其原因是多方面的,其中最重要的恐怕和医保制度设计上存在的先天性缺陷有关。从法律的角度来说,既然相关部门允许药店销售非药品,药店自然乐于扩大经营范围。而对于患者而言,按规定,该笔资金只能用于门诊医疗报销和到药房购买社会医保目录范围内的药品。不少身体健康、很少看病买药的投保人,其医保卡个人账户里积累了额度可观的资金。这笔资金平常不使用,对当事人来说就是“资源闲置”,而一旦生了大病需要住院的时候,这笔个人账户资金会先行动用,然后才通过共同基金报销。如此一来,一些投保人就认为很不划算。为了最大化利用不能取现的个人账户金,种种套现医保账户金的手段应运而生。

  还有就是,在制度和监管层面上存在漏洞,首先医保卡只能购买规定内的指定药品,并且还只允许本地使用;其次由于我国法律并未禁止药店兼营药品以外的有关商品,一些定点药店内设有非药品专柜,为医保卡被异化提供了渠道。正是因为缺乏对医保资金使用的有力监督,才造成遍地开花的“医保超市”和漫天飞舞的医保套现广告现象的发生,导致了宝贵的医保基金流失。骗、套医保现象大量发生,暴露出社会保障领域诚信体系建设缺失,同时也表明一些地方医保监管松紧失度。

  此外,从目前的制度设计来看,最大的难点是在实际的运行中,很难监控消费者购买的是药品还是非药品。如此明显的漏洞,自然会有人去钻。药店有盈利的冲动,消费者有购物的需求,双方一拍即合。这种看似你情我愿的“共赢”交易,实则是对集体利益的损害,不仅会对整体的医保基金带来潜在风险,更会影响医保制度的平稳运作。

  诚然,医保基金作为一项公共基金,关系到广大参保人员的切身利益。因此,要彻底根治医保卡乱象,恐怕还得寄望于医保制度设计上的进一步改良。

  一方面,医保卡被滥用,也反映出了我国现行的医疗保障体制尚不够完善,倘若能实现全体公民从出生起便纳入医疗保障体制中,就会大量减少违规借用医保卡的现象。另一方面,加强医保宣传的同时,监管部门应该出台更为详尽的法规以规范医保卡的使用,加大违规单位和违规使用者的违法成本,用刚性措施保证医保资金不被药店或医院的违规行为蚀空。此外,对个人医保卡用度和刷卡激活凭证屏蔽等方面进行改良设计,从根本上解决这个问题。

  值得一提的是,根据专家建议,当前最急迫和重要的是建立医疗保险诚信监控机制,即在医保改革中,一方面要建立参保人诚信监控体系,另一方面要制定包括执业医师、药师在内的医保信用管理制度。对于严重违反医保管理规定的人员,将其纳入个人信用征信系统,增加违规人员的违规成本,从而促使大家自觉遵守医保规定,维护医保基金利益。

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