“非医保用药”不可获赔
- 发布时间：2015-11-19 02:33:54 来源：京华时报 责任编辑：罗伯特
■案情简介
2013年9月15日，刘某通过代理人贾某为其员工购买了某保险公司的50余份卡式保单。
第二年，员工武某不慎被玻璃割伤手腕，随后产生2.7万元医疗费用。武某通过其个人购买的商业保险，从保险公司取得1.8万余元的赔款，剩余未能报销的9000元医疗费用则交由刘某去报销。
保险公司在审核理赔资料时，发现已经将医保用药全部报销完毕，剩余属于医保外自费用药，不属于保险条款的赔付责任范围。故该保险公司不予赔付。
刘某对此并不认可，为此，保险公司向调解委员会申请调解。
■调解结果
调解委员会接到保险公司的调解申请后，立刻组成了合议制调解小组。调解过程中，刘某表示，投保卡式保单前，贾某承诺都可以赔偿，但是在申请理赔时，却被告知保险公司已经将医保范围用药全部报销完毕，剩余部分是非医保类用药，无法报销，并表示保险公司在处理过程中态度很不好，对此拒赔结果不认可。
保险公司则认为，剩余的医疗费为“非医保用药”费用，无法进行报销。同时，提供了产品激活过程中网页上的各项提示，包括保险责任范围、免责声明、投保说明及理赔须知等。
调解员们在听取了双方的陈述后了解到，刘某与保险公司的纠纷之所以逐步扩大是因为对保险公司的态度不满，自己觉得很不舒心，所以一定要让保险公司全额赔付。调解人员据此对刘某进行了安抚。经过耐心细致的沟通，刘某终于认可了部分赔偿的结果，并签署了调解协议。
■案件评析
站在调解委员会这个第三方平台上，我们可以以其他的角度观察造成保险合同纠纷的原因，从而有效
解决问题。此外，通过本案提示投保人在与保险公司订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款应给予特别关注，以免发生保险事故时影响自己的权益。
注：以上案例由北京保险行业协会提供京华时报记者牛颖惠整理
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