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实现大病赔付 实时结算

  • 发布时间:2015-09-29 03:34:35  来源:长江日报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  大病保险的主要目的是为了提高重特大疾病的保障水平,避免城乡居民“因病致贫、因病返贫”。武汉城镇居民大病保险工作起步较早,从2013年开始在全市范围内实现了全覆盖,对减轻群众大病医疗负担、提升医疗资金使用效率、保障社会和谐稳定起到积极作用。

  从2014年1月1日零时,参保居民在全市各定点医院持卡就医结算时,享受大病保险直接补助,参保人只需要支付基本医疗保险和大病保险个人自付费用,城镇居民大病保险赔付费用由定点医院向保险公司申报,待承保公司对大病费用进行审核扣减后,向定点医院拨付大病赔付资金。

  基本医疗和大病保险实现“一站式”服务。参保居民无卡就医用现金垫付费用的,由其携带完整的现金报销资料,提交医保经办机构受理输机,保险公司进行病案审核,医保中心对保险公司审核情况予以复核后,生成基本医疗和大病保险支付数据,通过大病保险数据接口传送到保险公司系统,由保险公司产生城镇居民大病保险赔付账务,向参保居民提供的银行账户划拨赔付费用。

  强化定点医院监督管理。为加强定点医院的监督管理,规范医疗服务行为,我市建立了定点医院医疗费用智能审核系统,通过智能审核系统的筛查,可对定点医院在基本医疗保险和大病保险医疗服务中,出现的违反医保政策的行为进行精准地审核,并针对智能审核系统存在的缺陷,共同研究制定更加科学有效的审核规则;在对定点医院日常管理中,医保经办机构不定期与保险公司联合行动,从人卡相符、病案书写、检查治疗项目和向参保人员了解住院治疗情况等方面入手,对定点医院进行实地突击检查,不仅有效地遏制住了定点医院行为的违规,降低了基本医疗和大病保险费用的支出,而且充分发挥了保险公司主动参与定点医院监管的积极性。

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