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我市城镇居民大病保险多措并举稳健发展

  • 发布时间:2015-09-29 03:34:33  来源:长江日报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  记者章鸽 通讯员彭燕娥 李鸣

  大病保险,通过发挥政府和市场机制作用,完善城乡居民医疗保障制度,集中体现了十八届三中、四中全会对社会治理体制、经济体制、行政体制改革的新要求。

  2014年8月,国务院常务会议确定采取五大措施加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。其中,大病保险工作已经列入国务院医改办2015年重点工作。

  记者了解到,武汉市于2013年启动城镇居民大病保险,城镇居民大病保险资金实行市、区两级管理,全市统一使用、统一核算。2013年全市城镇居民大病保险参保缴费211万人,2014年214万人,有效减轻了参保人群看大病、看重病的负担。2013年共有5655人享受了城镇居民大病保险赔付,赔付金额4664万元;2014年共有7251人享受了城镇居民大病保险赔付,赔付金额6609万元。

  大病保险一年最高可报30万元

  虽然有基本医疗保险,但遇到花费多的大病,自费部分还要出好几万,对很多家庭来说仍是一笔天文数字。这样遭遇重特大疾病的患者,将通过大病保险得到更多的保障。

  武汉市医疗保险中心相关负责人介绍,武汉从2013年起施行城镇居民大病医疗保险,所有参加居民医疗保险的居民和大学生,无需缴费可直接享受大病保险待遇。

  去年,全市有7251人享受城镇居民大病保险。参保人从开始还需要到保险公司结算,到办理出院时可直接报销相关费用,变得更加便捷了。

  据介绍,城镇居民大病保险起付标准为8000元。参保人个人按比例自付的合规医疗费用,超过8000元部分的,可享受城镇居民大病保险,一个保险年度内起付标准只计算一次。

  参保人住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病发生的符合政策规定的医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。

  年度最高支付限额为30万元,具体比例为:8000元以上30000元及以下的部分报销50%;30000元以上50000元以下的部分报销60%;50000元以上的部分报销70%。

  强化大病保险的制度保障

  据了解,2013年度我市城镇居民大病保险筹资标准是27元/人,以后根据大病保险资金实际运行情况调整。资金来源是从城镇居民医保基金中,按当年参保缴费人数和筹资标准拨付给商业保险机构作为大病保险资金。

  支付范围是参保人员住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,由个人自付的合规医疗费用,超过城镇居民大病保险起付标准以上的部分,由商业保险机构按规定赔付。合规医疗费用是指符合我市居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定,由参保人员个人支付并按《武汉市城镇居民大病保险工作实施细则(试行)》规定扣除后的医疗费用。

  计算合规医疗费用时,需用医疗总费用扣除医保统筹基金已支付费用、自费费用、普通门诊费用、住院起付标准费用、超出居民基本医疗报销规定的“门重”、“门慢”疾病支付范围的医疗费用、乙类费用先自付10%部分、参保人经批准在外地就医发生的医疗费用先自付10%部分。

  市人力资源社会保障局通过公开招标,确定中国人寿保险股份有限公司武汉分公司承办我市城镇居民大病保险,并与其签订了城镇居民大病保险协议。

  推动武汉城乡居民大病保险示范区建设

  湖北省是中部六省中最早在全省开展大病保险工作的省份,涉及参保(合)群众约5,000万人。湖北保监局为推动武汉保险示范区建设,多次召开专题会议研究有关问题、协调相关政策,与大病保险承办公司签订规范经营责任书,明确“八个必须、八个严禁”的监管要求。

  细化分解示范区建设任务并具体落实到承办公司和个人,及时督办。主动与武汉市金融局、医改办、财政局、人社局、卫计委等部门沟通协调大病保险项目合同续签、统筹层次、费用稽核等方面的问题,并联合开展现场调研,学习外地先进经验做法,增进共识。

  指导承办公司探索医疗费用管控新措施,要求承办公司医学专业服务人员占大病保险工作人员的比例不低于30%;鼓励承办公司设立医学专家组,逐步介入医疗行为管控;推广运用智能稽核系统,实现医疗费用稽核自动化,减少不合规费用支出。

  建立城镇居民大病保险合署办公机制。明确规定保险公司负责初审,市医保中心负责复审。对定点医院提出扣减费用需进行复议的申诉,由医保中心与承保的保险公司联合进行复审,确定最终扣减费用。赔付费用由保险公司直接划入参保人员提供的银行卡或定点医院提交的账户中,从费用审核到经办操作各环节起到了相互监督、相互促进、共同提高的作用。

  建立健全城镇居民大病保险操作管理制度。为使大病保险工作落到实处,促进大病保险经办业务的规范操作,我市制定了《武汉市居民大病保险业务操作管理细则》,对医保经办机构和保险公司的职责进行了明确;对业务办理的范围、权限和办结时限做出了规定;对双方的业务流程、资料交接、账表审核签字提出了要求。

  建立了医保经办机构和保险公司联系人制度。在经办参保居民现金报销业务中,对于报销资料不全、受理输机有误的,通过联系人快速进行处理,定期召开联系人会议,通报办理赔付过程中出现的问题,探讨解决的办法和措施,完善业务操作规范和审核标准。

  武汉城乡居民大病保险2013年实现全覆盖,2014年7251人享受了居保大病赔付,赔付金额6609万元。记者胡冬冬 摄

  湖北保监局

  武汉市金融工作局

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