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实现覆盖全民的大医保格局

  • 发布时间:2015-09-22 15:29:18  来源:湖北日报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  湖北日报讯 荆门市掇刀区打破城乡二元结构制约,在管理体制、运行机制和经办服务上创新突破,积极探索城乡医疗保险一体化制度,建立起制度全覆盖、保障多层次、参保菜单式、服务均等化的“城乡一体”基本医疗保障体系,为推进荆门市医保城乡统筹起到示范作用。

  “三制合一”,建立一体化医保体系

  掇刀区人口28.5万,结合区情,该区提出“城乡一体化”的目标,实行全方位城乡统筹。但开始阶段,情况并不乐观:28.5万人分别适用于职工医保、居民医保、新农合三项制度范围,分属于人社局、卫计局两个部门经办。制度的分设,导致部分人员重复参保,又有部分人员无法参保。三项制度的筹资标准、待遇水平和服务管理都不一致,参保人员无法在其间顺畅转移接续;分属不同部门经办,导致重复建设,效率低下。为解决这些问题,掇刀医保进行全面改革,将城镇职工、城镇居民和新农合三大医保制度整合归并,构建起“六统一”的医保格局。

  一是统一基本政策。在新农合和居民医保制度主体框架基础上,建立城乡居民医保制度,实现政策兼容。在确保待遇水平不降低,个人负担不加重,基金支付不出险的前提下,分档设置缴费标准,全区范围内城乡所有人员均可根据自身经济条件,自愿选择参保种类缴费。

  二是统一经办管理。将新农合的人、财、物和职能成建制划转到人力资源和社会保障部门统一管理,并在各行政村(社区)设立人力资源和社会保障服务站,配备专职协管员,搭建区—镇(街道)—村(社区)“三位一体”的医疗保险经办服务平台。

  三是统一资金筹集。城乡居民参保,医保费由各社区和人力资源和社会保障服务中心征收后统一上交到区财政专户。

  四是统一信息系统。将原有职工医保、居民医保和新农合计算机管理系统进行整合,依托“金保工程”统一数据库,实现互联互通、资源共享,并将网络延伸到镇(街道)和村(社区)。

  五是统一就医管理。统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准,在同级别医疗机构就医,起付标准一致,享受同等管理服务。

  六是统一结算服务。参保人员持医保卡在定点服务单位就医购药,只需结清个人自付费用即可,剩余部分由经办机构与定点服务单位按规定结算。

  “三网融合”,着力构建医保管理信息化

  医疗保险的进一步完善,离不开信息化技术,掇刀医疗保险将新农合、城乡医保、城镇职工三个信息管理系统进行全面整合,实行一个程序参保,一套信息管理,一个端口结算。

  一是着力堵塞参保漏洞,不让一人重复参保。信息系统整合后,实行一人一卡一号,彻底解决了重复参保,重复报销,重复补贴。同时,还避免了政出多门,业务交叉,以及为实现参保参合扩面,抢“客户”、争“市场”的不良竞争局面。

  二是着力消除成本过高,不让一分钱浪费。统一信息网络,实现资源共享,避免重复建设。实行“医院用钱不管钱,医保管钱不拨钱,财政拨钱不用钱”的管理模式,在确保基金安全的前提下,最大限度地发挥基金的效用。经统计,归并统一后,掇刀区财政年核拨办公经费减少30%,信息系统开发费用节省近100万元,年减少网络维护费用约50万元。

  三是着力构建便民医保,不让政出多门。整合经办管理资源,实行“一套系统、一个程序、一班人马”管办,参保人员参保缴费,享受一站式服务,就医购药“一卡通”结算,不再为垫付医疗费用发愁,报销不再来回跑路。医保网络延伸到村级卫生室,老百姓不出村就可就医结算。过去职工医保、居民医保、新农合各成体系,筹资标准、药品目录、门槛费、报销比例等差异性较大,医生除看病外,还得分门别类熟记政策、标准,耗费精力、影响效率;整合归并后,医院医务人员将精力专注于为患者治病,医、患、保三者之间因此而产生的矛盾基本消除。

  “三方突破”,保障医保一体化可持续发展

  掇刀医保改革,融入民生统筹大局,取得三大突破,实现群众得实惠、事业得发展、政府得民心、基金得安全的“四赢”局面,保障了掇刀医保一体化制度可持续发展。

  一是突破制度瓶颈,实现人人公平享有医疗保险。取消农村居民只能参加新农合、城镇居民只能参加城镇居民医保的限制,把基本医疗保险作为公共产品推向全民,满足不同层次人员的医疗消费需求,改“身份”决定待遇为“缴费”决定待遇,最大限度地体现制度的公平性,实现基本医疗保障从“人人享有”到“人人公平享有”的转变。

  二是突破“小医保”,实现全民“大医保”格局。实行一个制度后,填补二元结构的“真空地带”:即参保对象找不到适合自己经济承受能力的险种,将长期游离于医保参保外的进城务工人员、城镇无业人员、职工家属等纳入参保。截至2014年12月,全区基本医疗保险参保人数达28.1万,参保率达98%以上,其中农村居民参保率达到100%,实现从制度全覆盖,向人员全覆盖的转变,真正实现覆盖全民的“大医保”格局。

  三是突破原有政策,实现惠民医保。纳入报销范围的药品目录,由625种扩大到2591种,保障范围更广。基金规模扩大,抗风险能力增强,与新农合对应的一档政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%,较统筹实施前提高30%,封顶线由3万元提高到不封顶;与居民医保对应的二档政策范围内住院医疗费用报销比例达到75%,较统筹实施前提高25%,封顶线由5万元提高到不封顶。同时,统一慢性病病种,进一步消除城镇与农村差别,老百姓从此不再为看病犯难。

  通过多年探索,掇刀区医保城乡统筹改革得到各级党委、政府充分认可,群众满意度明显提升,综合行政成本大幅降低,经办管理与医院医疗服务能力显著增强,推动了全区城乡一体化建设,为荆门市实现城乡一体化探好了路,开好了头。

  (李季 荆门市掇刀区医疗保险管理局)

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