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　　今年上半年，国务院下发的一系列涉及医改的重大政策，截至今年10月底，我国全面推开县级公立医院改革，12月底前将在100个城市中推开城市公立医院改革。2015年已经过去一半，国家卫生计生委推进公立医院改革过程中在进行哪些工作？在破除以药补医、医疗服务价格等政策调整中，哪些推进困难、争议大？

　　保证政策落地

　　国家卫生计生委体改司副司长傅卫8月6日透露，“新医改加强了顶层设计，今年上半年，医改政策密集出台，一分部署、九分落实，保证已经出台的政策落地，是目前非常关键的问题”。她认为，保证改革措施落地和改革目标实现，关键在于如何增强改革推进力度，保障组织实施。

　　具体来讲，今年下半年要实现全面推开，加大工作推进力度。要把公立医院改革纳入全面深化改革领导小组的重要工作内容，明确政府的责任，强化部门分工落实到位，把公立医院改革纳入各地政府绩效考核内容，成为评价业绩的风向标。国家卫生计生委人员分片包干，以利于推进各个省改革工作。各省区建立督导考核评估问责机制，来推动各个试点地区整体推进改革的任务。

　　目前已经明确了公立医院改革的大框架，还应继续完善相关政策设计，就完善具体改革措施，加强对地方的指导，进行相关研究和相关政策的制定。比如，分级诊疗制度如何建立、公立医院绩效评价办法、公立医院薪酬制度改革试点、医疗服务价格改革、控制医疗费用不合理过快增长，管理体制的改革、医院管理制度建立等等。傅卫透露，目前国家卫生计生委鼓励地方在现有的改革原则下积极推进、积极探索，并已经下放了相关改革权限，另外一方面，国家卫生计生委也在这些方面加大研究力度，明确、细化政策。

　　推动分级诊疗

　　我国大医院人满为患，小医院门可罗雀，这种现象导致百姓“看病难、看病贵”，小病都挤到大医院去，小医院缺乏好医生，病人宁愿“舍近求远”。为此，我国提倡分级诊疗制度，提高基层医疗机构的医保报销比例，鼓励医生到基层工作，但是截至目前成效不明显。甚至有人认为，“分级诊疗制度真正建立之日就是医疗卫生体制改革成功之时”。

　　江苏省、安徽省推动分级诊疗工作颇有成效，江苏省医改办副主任黄祖瑚认为，建立分级诊疗制度是逐步建立、逐步完善的过程，江苏省抓关键领域、关键环节，江苏先后制定出台了《医疗机构设置规划指导意见》等一系列相关配套文件，强化、优化医疗资源配置，把短板补齐、补长，为基层首诊、双向转诊创造条件。 江苏省集中打造“15分钟健康服务圈”，实施“抓两头”的人才培养机制，一是抓基层队伍的人员培养，实施“科教兴卫工程”，二是抓高层次卫生人才“六个一”工程，基层医疗服务能力不断增强。

　　安徽省在三甲医院实行门诊限时限号制度，改善了患者就医体验，把能在基层解决的问题留在基层，推动建立分级诊疗制度。 安徽省卫生计生委主任于德志介绍，目前在安徽省，推行预约诊疗，鼓励基层预约，患者先到基层医疗机构，确实需要转诊到大医院再转诊。在三甲医院实行医生错峰排班，保证患者到医院就能够看医生，同时引导患者选择适宜的专科和不同层次的门诊去就诊。于德志强调，“只是医生实行限时限号，即一天只看25个病人，最多加5个号，这样确保患者有足够的时间把病情说清楚，患者和医生有足够的时间交流。”同时，加强三甲医院和基层医疗机构合作，安排一定数量医生到社区挂牌坐诊，向社会公布各个专科的号源。把分级诊疗和医师多点执业、医疗联合体的建设配合起来，保证限时限号的措施有效落实。

　　长期以来挂号时间长，付费时间长，等待时间长，就诊时间短的问题一直困扰着患者，也给医院造成了很大压力，到底门诊建多大，公众空间建多大，医患双方都有很大压力，一个患者好不容易排队，两分钟开个化验单打发走了，医生压力很大，患者很多遗憾，想诉讼的没说完就下一步了。改革后，医生的压力变小，患者的就医体验改善。 实践证明，这一举措抑制了大约20%专家号，这20%恰恰是慢性复诊病人和小病不需要来的，效果比较明显。

　　调整医疗服务价格

　　破除以药补医机制，通过价格调整、医保支付等，建立起稳定长效的补偿新机制是公立医院改革的难点。目前，我国江苏省实行十类高值医用耗材药品集中采购，降低公立医院药品耗材价格；加大了政府投入，同时调整医疗服务价格，县级公立医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格和政府财政补助进行补偿。

　　这些措施并不是所有的改革城市都有成效。日前，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办组织专家对17个公立医院试点城市的公立医院改革情况进行了评估，这份评估报告显示，取消药品加成并不能从根本上破除以药补医，也没有解决医生的逐利问题，药价虚高的问题也非常明显，看病难、看病贵的问题比较突出，一些公立医院甚至出现了以检查和化验养医的情形，患者在大医院住院个人支付比例普通超过50%。

　　傅卫表示，公立医院改革的目标就是破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。破除以药补医不是简单的取消药品加成。取消药品加成仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口、切入点。破除以药补医的机制涉及到医院和医生，取消药品加成，仅仅解决了药品加成补医院的问题，还要涉及到破除药品和医生之间不正当的利益联系。

　　“破除以药补医的核心是破除公立医院的逐利性，如果这个逐利性没有切断，新的补偿机制、运行机制没有建立，就会出现药品加成取消了，耗材养医、以检查养医出现。”傅卫说，“取消药品加成只是第一步，未来还将推进补偿机制改革、分配制度改革、支付制度改革、管理制度改革、绩效考评等改革。只有通过这样一些综合措施，才能建立起公立医院运行的新机制，真正切断医院、医生和药品之间的联系。”