有病住不了院、医院收治病人有定额、医保常年拖欠医院医保款项……记者了解到，在湖南邵阳、怀化等地均存在普遍的医保亏空问题，相关机构的医保资金捉襟见肘，更直接加剧了看病难、看病贵现象。巨额基金缺口已经成为医保政策正常运转的重大隐患，亟待国家出台措施定向“救急”并探索政策“解套”。

　　“难住院”的职工医保

　　在邵阳市某市级医院，同样是想住院的糖尿病病人，得到的却是截然不同的结果。“城镇医保的病人，医生就会以没有床位为借口推脱，但是新农合的病人就有床位。”邵阳市民张先生愤愤不平地说。

　　“我问医生为什么住不了院，医生讳莫如深地告诉我，如果我一定要住院，就不能用医保，要采取现金结算。城镇职工的医保保费要远高于新农合的病人，为什么我们的合法权益还得不到保障，这太不公平了。”邵阳市市民曾新民说。

　　事实上，尽量少接收城镇职工医保患者已经成为邵阳市不少医院的“潜规则”。导致这一现象的原因是，邵阳市的城镇医保已经成为市里各医院的经费“赤字”。

　　邵阳市中心医院院长张国华介绍，截至现在，该医院已经有1.6亿元的医保欠账。为了保持医院的正常运转，邵阳不少医院都开始向银行贷款，财务成本进一步增加。

　　为了控制医保支出，邵阳2012年起实行总费用控制的结算模式，对市本级25家定点医院实行了总费用控制下的多种付费方式的结算模式，结果引发更多“不良反应”。因为无法及时得到医保补偿费用支付，医院运营吃紧，部分医院在定量费用达到之后就开始选择性治疗病人，用医院看不了、没床位等借口推诿病人。

　　记者了解到，邵阳市区职工医保病被不少医院推诿至规模较大医院，同时危重病人增多不断提升医院均次费用，呈现出一种“服务量越大、收治病人越重、扣款越多、亏损越重”的怪圈。邵阳市中心医院每年定额6000万元，但实际上医院每年有9000万元的账目，缺口非常大了。

　　同时，医院受均次费用和总额控制指标的限制，不敢轻易让职工医保病人获得高、新技术这类高费用的服务，患者医疗权益打折扣。

　　由于医保基金出现缺口，对定点医院扣罚项目多、力度大，医院监管也越发严密。不少医院院为降低医保扣款风险，一方面严格执行与医保经办机构签订的《医疗服务协议》，另一方面制定院内医保控费制度，采取诸如控制药品比例、减少平均住院日、降低耗材比、查处挂床骗保行为、扣罚违规收费等措施规范本院医保管理。由于职工医保管理要求高、扣罚多，造成临床医务人员越多收职工医保病人就越有管理不慎被医保经办机构或医保办、医务科、运管部等院内医保控费职能部门扣罚的风险，临床医务人员收治职工医保病人积极性严重下降，抵触现象日益严重。

　　邵阳市医保处处长唐足平介绍，至2015年3月职工医保亏空已达近5亿元。为还医院欠账，甚至动用了属于参保人员私人财产的个人账户余额。医保赤字引发了“政府欠医院，医院欠药商”“医院推诿、病人遭殃”“医务人员人心惶惶”等一系列的“连锁反应”。专家分析，如果医保支付情况再不好转，拒收医保病人的发生面积会更大。

　　参保人员“结构性失调”致医保亏损

　　在全国各地医保资金“花不完”的现实背景下，为何会出现邵阳、怀化等局部地区触目惊心的医保“赤字”？记者调研发现，邵阳正常模式参保按月缴费的人群医保属于正常运行，但困难和改制企业则逐年亏空，参保人员“结构性失调”是重要原因。

　　计划经济时期，邵阳市的化工、轻纺、机械制造等产业在国内均占有一席之地。但随着国家经济结构的调整，企业经营状况逐年滑坡，不少企业经营困难，甚至陆续破产改制。

　　“邵阳市企业改制的政策规定，凡男年满50岁、女年满40岁者，均无须再缴费参加医保。根据有关统计数据，邵阳市目前退休人员的平均寿命已达75.56岁，而改制政策设计时只预留了10年的医保费 ，预留年限明显不足。”唐足平说，此外，邵阳市制定改制企业医保政策时，其缴费基数测算是以2002年的医疗消费水平为基数。近10年来，邵阳市医疗费用的年平均增长速度达10%以上。

　　固定不变的预留基数已无法满足医疗费用的高速增长。历年来改制企业人员的年人均医保基金消耗自2004年的274元/人。年逐年上升，最高年份2011年达3065元/人。年。自改制开始至今的10年时间里，人均累计已消耗医保基金15526元，远远超过改制缴费标准。

　　据统计，邵阳困难、改制企业的员工共69242名，占邵阳总参保人数的44%。截至2013年12月底，第一轮改制企业的医保费收支相抵已出现累计亏空30382万元，并且呈现逐年增长的态势。此外，困难企业医保历年亏损13189万元。

　　另外，财政拖欠医保费的情况也相当突出。一方面，邵阳市改制企业参保的退休、退养、协保三类人员的医疗费，根据政策，其费用单独列账管理，资金不足时由财政保底。但多年来，巨额医保费用却让“捉襟见肘”的邵阳财政难以“买单”。另一方面，财政拖欠困难企业退休人员参加医保的借款也迟迟没有到位。

　　财政统筹“救急”势在必行

　　“困难、改制企业的职工医保问题已经严重影响到了整个城镇职工群众的医保权益，虽地方政府及医保经办机构尽力设法减亏，但目前仍有巨额基金缺口，亟待国家给予邵阳医保资金补助。”唐足平说。

　　专家认为，针对部分职工医保“沉陷区”面临的困难，除了医保管理机构和地方政府通力协作扩大参保规模、强化基金征缴、规范待遇标准和加强基金管理，还亟待国家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”。

　　首先，对特殊地区采取政策性扶持措施。目前，一些地区职工医保基金巨大缺口多属历史遗留下的沉重包袱，基层和地方财力无力负担。作为过渡性措施，一些地方建议国家应该给予临时性救助，以化解社会不稳定因素。

　　其次，提高医保统筹层次。现在，我国以区县为单位的统筹单位很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。为此，应该将区县统筹提高到地市统筹，在有条件的地方应该试点推进省级统筹。这样不仅能缩小地区差距，还能更好利用医保基金。

　　第三，推动“多保合一”。当前，即使是职工医保严重亏损的地方，新农合、城镇居民医保还能保持不同程度盈余或者平衡。为此，应探索对现行医保制度加以整合，推进“三保合一”。此外，应加快推进对机关事业单位医疗保险、公费医疗等“超国民待遇”的改革，将这些领域尽快纳入覆盖全民的一体化医保，通过做大医保资金池，来提高医保制度的支付水平和抗风险能力。