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　　一边是社区医疗机构门庭冷落，另一边是三甲医院人满为患。因无序就诊加剧的“看病难”该如何才能破解？医改决策者开出的“处方”是分级诊疗，即小病在社区搞定，大病才到大医院就诊。

　　5月17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确将“推动建立分级诊疗制度”作为城市公立医院综合改革的七项重点工作之一。

　　“能否实现分级诊疗关键在于患者就医观念的改变和社保报销制度的引导。”佛山医疗界的专家指出，分级诊疗能让患者有序就医，更好的享受医疗服务。

　　现状

　　大医院的门诊有两三成被浪费

　　林医生是佛山市某三甲医院耳鼻喉科的专家，一天的专家门诊至少要看100名左右的患者。“忙得连喝水的时间都没有。但其中却有30多名患者只是中耳炎之类的普通病。”林医生说，这类中耳炎的患者在社区医疗机构就可以解决问题，不必挤到大医院看专家门诊。

　　佛山市第一人民医院医务科科长陈钢透露，据不完全统计，该院去年的门诊量在300万人次以上，其中普通病和常见病占了该院门诊量的20%以上，“如果少了这20%以上的门诊量，我们医院的门诊会更加有秩序，急症和重症的患者也能得到更好的诊疗。”陈钢说，普通病和常见病患者占用了大医院原本就紧张的医疗资源，造成了医疗资源的浪费。这类患者应该先在社区医疗机构就诊，其中属于疑难杂症的患者，由社区医生转诊至大医院。

　　佛山某市直医院的负责人更是明确指出，国家把医院分三个等级以及社区医疗机构，对每个级别医院的定位都有不同。但佛山的实际情况却是“医院虽然有分级但没有分级诊疗。”

　　所谓的分级诊疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。通过分级诊疗服务，将常见病、多发病的患者放在基层医疗机构诊治，对于疑难病、复杂病的患者，则转到大医院治疗。在20世纪80年代前，我国曾依靠公费医疗制度强制实行分级诊疗，此后随着公费医疗的逐步取消，患者就诊陷入一种“无序”状态。

　　究因

　　社区医疗机构过半未完全达标

　　佛山市卫计局的相关负责人坦言，佛山的分级诊疗确实没做好，市民看病仍然一窝蜂涌向区域内的三甲医院。一位佛山医疗界的观察人士指出，长期以来，社区医疗机构的医疗水平由一级医院支撑，而一级医院自身水平和医师资源原本就不足，所以佛山社区医疗机构目前的医疗水平还不能满足民众的需要。该观察人士进一步举例说，按照城市社区卫生服务站基本标准，不仅要求在人员上配备足够的专业执业医师，建筑面积也不能少于150平方米，但是目前佛山的社区卫生服务站有超过一半未完全达标。

　　加上医疗水平不高，导致部分参保居民情愿自费到大医院看病，也不愿在社区医疗机构享受医保报销的优惠。比如禅城区的社区卫生服务站目前只能承担该区居民60%的门诊量，而佛山早已全市实现居民门诊医保全覆盖。

　　“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗的四个方面，“其中，基层首诊是重要起点，只有实现社区首诊制，才能实现分级诊疗。”我市某三甲医院的医务科负责人说，“基层首诊”指的是每位患者都要先经过社区医疗机构的全科医生诊断后，根据其病情的轻重缓急，再决定是否转至大医院就医。但目前佛山，乃至全国的社区医疗机构最缺的就是全科医生。因此，目前社区医疗机构难以承担对所有患者进行首诊和分诊的任务。

　　对策

　　提供转诊便利改变患者就诊习惯

　　实际上，佛山一直在通过多种形式在探索如何将患者留在社区，缓解大医院人满为患的问题。早在2012年，佛山就已开始启动“医疗组团联网运营模式”。将大医院和小医院捆绑起来，让市民在社区医疗机构即可享受大医院专家的诊治。而后在禅城区试水“三级医院托管基层医院”的模式，让市民在社区就能享受到有三甲医院做支撑的医疗服务。此外，在分级诊疗上佛山已开始做引导性的工作，主要是加大社区医疗机构的医保报销额度，通过医保来引导患者到社区医疗机构就医，逐渐改变市民一窝蜂到大医院看病的就诊习惯。

　　“三级医院托管基层医院和社保报销额度向基层医院倾斜，确实能够有效实现患者的分级诊疗，但总体上很多患者的首诊仍不愿选择基层医院。”陈钢说，目前大部分患者对社区医疗机构还是不放心，就算是普通感冒，在社区就诊后，只要两三天还没见好，就立即跑到大医院找医生看病。

　　因此，陈钢认为应该加强对市民的健康教育，让市民认识到疾病的痊愈需要一个过程，从而避免盲目、无序的就医。同时也要加大对社区全科医生的培养力度，提高其识别和诊断不同疾病的能力，知道哪种疾病到什么程度需要转诊到大医院，减少误诊和漏诊的几率，从而让患者对社区医疗机构有信心，愿意到社区医疗机构看病。此外，通过大型公立医院与基层医院联动，建立转诊预约挂号、预约床位及绿色转诊通道等相关制度。即大医院每天都预留出一定数量的号源和床位，从基层医院转诊到大医院的患者可以直接拿号看病或入院，为转诊的患者提供方便。通过上述的措施来逐步转变市民的就诊观念，形成“小病在社区，大病到医院”的医疗服务格局。

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　　佛山市已跨入了人口老龄化城市。老年病患具有发病缓慢、临床表现不典型；多种疾病同时存在，病情错综复杂；病程长、恢复慢、并发症多等特点，以往以单个器官系统为中心的单病种诊疗模式已不能满足老年病人的健康需要。

　　为此，佛山市中医院计划于5月底在全市开设首个老年医学科。诊疗范围包括老年心脑血管疾病、老年呼吸系疾病、老年内分泌疾病、老年糖尿病、老年消化系疾病、老年泌尿系疾病、老年风湿免疫系疾病、老年肿瘤血液系疾病、老年感染性疾病、老年神经系疾病、及老年人群中医综合调理等。

　　郑光隆