近日，在厦门全市医疗卫生机构传达贯彻《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》及《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革》的会议上，厦门第三医院开展“糖友网”分级诊疗等慢性病管理工作的经验在会上得到表扬。

　　随着“美丽厦门”战略规划的深入推动，厦门的慢病一体化管理、分级诊疗模式已成为“美丽厦门”的一个重要组成部分。厦门市第三医院作为首批接入分级诊疗协作平台的试点单位，既展示了大医院对疑难危重复杂疾病的高水平诊疗能力，同时又加强了社区、基层卫生院的医疗服务能力。该项工作的进一步推动，将更好地帮助厦门市同安区的社区服务中心及卫生院实现对居民慢病的健康管理。

　　家门口就能看专家

　　三师共管分级诊治

　　家住厦门市同安区汀溪镇边远山村的61岁的王女士就是一体化的慢病分级诊疗管理众多受益者之一。

　　王女士患糖尿病长达15年，以前每次就诊要辗转一个小时的公交车才能到达厦门第三医院，加上在医院的等候时间，有时看一次病就要花上一个上午的时间。现在，她只需花费十几分钟就可以在家门口的卫生院看病了，这里看病既不拥挤，又有全科医师诊疗，也有厦门第三医院的专家定期过来坐诊。以前在大医院看病用药是“急三慢七”，慢性病只能开7天的药量；现在在社区，慢病开药可提供1个月的用药量，既节省时间、节省精力，又节省费用，确实很方便。如今，王女士加入了“糖友网”，如果病情有特殊变化，慢病健康管理师、全科医师除了一般处理外，还会及时将相关病情与第三医院的专家联系，进行电话会诊。若需要转诊，社区医师会开具双向转诊单，病人可以通过双向转诊绿色通道转到第三医院进行专科治疗。待病情稳定后，第三医院的专家又会及时将王女士的病情反馈给慢病健康管理师、全科医师，并让王女士转回卫生院进行后续的跟踪治疗。这样既能使王女士的病情得到系统的治疗，又能为王女士看病提供更加便捷的服务，达到三师共管、分级诊治的最佳效果。

　　据厦门第三医院内分泌科高允盛主任介绍，从2014年8月开始，第三医院就着手开展一体化慢病分级诊疗管理工作，与同安2个社区、6个卫生院建立了糖友网管理的共建单位，每周选派高级专家定期下基层坐诊，进行结对帮扶，并对基层社区全科医师进行糖尿病、高血压等慢病诊疗培训，发放糖尿病友服务手册，指导健康管理师对社区内的慢性病患者进行建档、随访工作。社区的全科医师不仅在社区能够与第三医院的专家一起诊治病人，也可以随时到第三医院进修学习，专家通过多种渠道对社区医师进行手把手的“传、帮、带”，不断提高对慢病患者的管理与治疗水平。

　　除此之外，第三医院还积极协助社区建立慢病管理信息系统，例如，一经发现有患者确诊糖尿病，就将患者的相关资料输入市卫计委创设的“糖尿病病友全程保健网”（简称“糖友网”），为患者建立个人档案，并由社区服务中心或卫生院专门的健康管理师进行追踪管理。实现对慢病患者在“院前”健康管理、“院中”诊断治疗、“院后”疾病管理的医疗服务新体系；同时做好专科医师、全科医师、健康管理师“三师”共同管理慢性病的模式，最终实现慢病的防治结合，服务百姓。

　　推广信息化管理平台

　　即时获取居民慢病变化信息

　　接下来，厦门市第三医院将以大同社区与祥平社区为试点，逐步对慢性病分级诊疗信息化管理平台进行全区推广，最终与乡村卫生所、卫生院形成三级共管、三师共管良性运行机制。三级医院的专科医师每天只要打开信息平台，就能即时获取社区居民的慢病变化信息，及时指导调整诊疗方案。

　　在慢性病的健康教育方面，第三医院每月还针对慢病患者举办健康讲座，发放健康教育小册，并把各个专科专家的联系方式告知患者，方便患者随时咨询，达到预防保健、专科专治的最佳效果。同时，出台优惠政策，只要是通过基层医疗卫生机构转诊的患者，第三医院优先接诊、优先检查、优先住院。对年满80周岁以上的老人，住院总费用超过一万元，第三医院给予减免自费部分2000元；对年满90周岁以上的老人，住院总费用超过一万元，第三医院给予减免自费部分6000元；对年满100周岁以上的老人，住院总费用超过一万元，第三医院给予减免自费部分一万元。

　　（彭月芗 曾昭红）

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　　提供专家无偿服务

　　增强社区医生与患者的信任度

　　“糖友网”是在厦门市卫生计生委主任杨叔禹教授的倡议指导下建立的，实行“1+1+X”（即一个专科医师、一个全科医师、若干健康管理师），又称“三师组合”。“糖友网”设立包含全科诊治、专家门诊、健康管理师门诊、中医慢病门诊在内的一站式特色服务区。目前厦门市已有5万多名糖尿病患者加入该网。

　　要做好分级诊疗，就要取得患者对社区全科医师的信任。高允盛主任举例，他在社区坐诊，免收患者专家诊治费用；对全科医师进行糖尿病知识培训时，也会邀请糖尿病患者来现场听课，课程结束后，他借助机会给病人介绍社区的全科医师，让患者清楚地了解社区医师的诊治方案是在三级医院专家的指导下进行的，逐步让慢病患者愿意留在社区，提升社区全科医师与患者之间的信任度。

　　通过半年的实践，第三医院内分泌科就诊病人发生了变化，“轻”病人来大医院就诊减少了，其中的20%沉淀在社区；危重病人、复杂病人增多了。这不仅体现了大医院看大病、看疑难复杂病，小病在社区治疗的趋势，也真正体现了第三医院高水平的服务，既方便了群众看病，也提升了群众对医院的满意度。