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用制度化打造和谐医保

  • 发布时间:2015-01-15 01:30:56  来源:科技日报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  ■一周视点

  为进一步规范中国医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定、赛诺菲支持的《全国医院医疗保险服务规范》(简称《规范》)1月7日正式发布。

  《规范》的发布与实施,将更好地维护医、保、患三方合法权益,多方面,深层次的缓解和改善医疗保障制度中的相关问题,创建一套行之有效、可持续发展的全国医院医疗保险服务规范运行体制,探索一条科学完善的医保体系发展道路,推动我国医疗体制改革的步伐,促进我国医保事业的发展,实现医院医保整体战略新布局。

  近年来,随着医改的不断深入,我国基本医疗保险覆盖率高达到95%,参保人数超过13亿人,尽管有效地缓解了人们看病难看病贵的问题。但同时医院医保服务和管理也遇到了严峻的挑战。

  一是现行医疗保险制度范围有限。目前,我国的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求,职工基本医疗保险待遇相对来说水平较低,只能提供基本医疗保险。

  二是医疗服务水平有待进一步提高。由于医疗机构分布的不合理性、医护人员相对较少和患者都愿意到医疗条件相对较好的医院就诊等因素影响,导致医院门诊量的加大,使得部分医生产生忙于应付的局面,加上个别医务人员水平较低,给患者就诊带来不满意的效果。

  三是医疗机构管理制度存在缺陷。公立医院“以药养医”的现状使医疗服务的提供者必须依靠销售药品实现自己的生存,想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。一些人平时不参保,有病才参保,出院就退保的现象也是制度不完善的具体体现。

  四是医疗服务行为存在不规范现象。实践证明,医疗保险制度改革难点并不在于确定个人负担的比例,而在于要从根本上堵住医药资源浪费的“漏洞”,造成统筹基金超支严重。

  笔者认为,和谐的社会离不开和谐的医保,建立和谐的医保关系,可以从以下几方面着手。

  首先,一方面要建立对医疗保险经办机构的标准化管理,另一方面要建立定点医疗机构的标准化管理。医院只有通过医疗保险管理服务标准化体系建设,做到让参保患者得到满意的医疗服务,使患者受到尊重,才能使参保患者的满意率提高,使医疗保险管理工作效率得以提高,同时也能让医保经办机构满意,最终达到医、保、患三方的满意,这才是医院医疗保险管理服务的最终产出,才能形成和谐的医、保、患关系。

  其次,加强医疗机构的监督,实现医疗服务最优化。患者到医院就医需要的是医疗服务,而医疗行为及医疗质量是医疗服务的核心,也是医疗保险管理服务运行体系中的一个重要环节。它不仅关系到参保患者身体健康,还关系到医疗保险基金的支出,也关系到医院的社会效益。因此,医院应将规范医师医疗行为、提高医疗质量作为医院医疗保险管理的重中之重。

  通过强化对定点医疗机构的管理,规范诊疗秩序,严查违规行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理住院、合理收费。

  应对新挑战要有新观念,医保工作也要与时俱进,把人民群众的根本利益作为工作出发点和落脚点,增强主动作为意识。原有的“公费医疗”和“劳保医疗”等政策已退出历史舞台,医保管理部门必须改变靠政府发文、靠行政干预、靠单位自觉等观念,不等不靠,主动作为,以满足群众的基本医疗需求为根本出发点,充分体现尊重人、理解人、关爱人的“人本思想”。

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