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宁夏医保监控初步实现信息化

  • 发布时间:2014-10-24 20:30:30  来源:中国财经报  作者:佚名  责任编辑:罗伯特

  本报讯 宁夏财政先后投入800多万元,搭建医保信息监控系统。目前,该系统已部署到自治区和地级市两级,全区80%以上的医疗机构纳入监控,有效提高了医疗服务监管能力,维护了医保基金安全。

  宁夏从2011年11月开始推进医保监控工作,2012年5月监控信息系统投入运行。该系统将医保监控系统作为社保“一卡通”工程的组成部分,统一部署,在医保结算系统与监控系统数据衔接和建设资金方面给予支持和保障。根据社保数据大集中的进度,“先城居后城职”,逐步拓展、分步实施,先行对实现全区数据集中管理的城乡居民医保开展监控。目前,自治区医保监控中心已将全区联网的1151家医疗机构纳入监控,先后完成5个地级市监控系统的部署。

  宁夏以基础数据库建设为抓手,推进全区监控平台建设,不断促进监控系统的标准化、规范化。一是统一“标准库”,提升监控精细化。由自治区统筹统建,搭建起全区统一的药品、诊疗项目、医用耗材“标准库”,设计了业务结算系统与医保监控系统同步有效的比对流程,并围绕保证“标准库”管理使用的权威性和唯一性,有效发挥监控系统效能,着力强化“标准库”统一管控功能。二是统一“三医”信息库,促进监控纵深化。结合监控系统对医疗机构、医院科室、医保医师的相关数据需求,在医保端系统改造过程中,与医疗机构HIS系统信息直接对接,搭建全区统一标识的医疗机构、医院科室、医保医师“三医”信息库,拓展了医保监控范围,有利于发现更深层次违规行为。

  医保信息监控系统的运行,使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查,从粗放稽核到精细化核查的转变,促使医疗机构规范诊治行为,发挥了医保基金“保护网”的重要作用。2013年,《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》公布后,医保监控机构对全区各类医疗机构存在的不合理诊疗、重复收费等九大类疑似违规使用医保基金问题进行了重点核查处罚。通过医保监控系统设定的药品、诊疗项目、费用排名等相关监控规则,全区医保监控机构已查实违规医疗机构127家,违规案例1613个,严重违规的部分医疗机构除予以违规金额5倍罚款处罚外,还暂停了医保服务资格。2013年全区住院费增幅比2012年下降7.7个百分点。

  下一步,宁夏医保监控信息系统将逐步延伸到县级医保经办机构,从而形成纵向联动、分级管理的三级监控网络。

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