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医责险:二级三级医疗机构费率定价无法覆盖风险

  • 发布时间:2015-03-05 07:19:00  来源:中国经济网  作者:佚名  责任编辑:谢凌宇

  在新华网2015年两会热点调查排行中,“医疗改革”话题排在第三,在已经落幕的各地“两会”上,医疗改革受到普遍关注。而在2015年的地方两会上,建立强制医疗责任险已经成为不少地方政协委员的共识。

  时至3月,离今年年底医疗责任保险(简称“医责险”)实现“全覆盖”的目标只剩下不到9个月的时间。

  记者采访了解到,当前,医院对医责险的态度分成截然相反的两派。部分医院购买医责险积极性较高,认为该保险确实转移了医院的医患纠纷风险;部分医院则由于认为保费太贵或者认为“保了白保”等原因,对医责险仍“不感冒”。

  而保险公司则处于“纠结”状态,一方面希望抓住医责险市场,另一方面又受困于医责险经营亏损,望有良方逐渐走出亏损。

  完成今年投保目标问题不大

  按照去年国家卫生计生委、司法部、中国保监会等五部委联合发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》,到2015年年底前,全国三级公立医院医责险参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。根据这一标准以及全国医院的数量,今年投保医责险的至少有8000家医院,市场将形成一定的规模。

  近期,多地出台相关政策再次推动医责险的发展。例如,江苏省卫计委、江苏保监局等六部门联合出台了通知,要求各地卫生计生行政部门积极推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年年底前,全省一级以上公立医院参保率应达到100%。

  吉林保监局成立了医责险工作领导小组,并与该省卫计委联合下发通知,要求医疗机构积极参加医责险,到今年年底前必须达到全国目标水平。此外,湖北省、北京市等都有类似计划和推动措施。

  “从目前各地实施情况和推动力度来看,完成今年投保的年度目标应该问题不大。”一位业内人士对记者说。但这类保险基本以年度为投保单位,除了看今年的执行效果外,其长远发展意义更大。

  医院投保意愿不统一

  对于三级公立医院而言,今年无论其是否愿意购买医责险,恐怕都得实实在在地支出一笔保费,亲身体验保险对化解医疗纠纷的作用。记者采访发现,目前医院对医责险的态度并不一致,有的已经投保好几年,有的还处于不想买、不愿买的状态。

  北京一家从2005年就开始购买医责险的三甲医院社工部负责人告诉记者,该院从2005年到今年持续购买医责险,每年支出的保费金额不低,同时每年也有理赔。而记者从一份调研报告中了解到,该院年均保费约为231万元,年均赔偿限额367万,而年均实际赔款支出281万。除2005年为160万元以外,其余年份赔款支出均大于250万元。

  “对于医院来说,医疗纠纷不可避免,购买了医责险能有效转移一部分赔付风险。”该人士表示。对于除第一年外,此后续保年度该险种的赔付金额都高于保费,有业内人士分析认为,保险的介入有可能使医院在处理医疗纠纷时标准放得更宽,或者为患者着想,或者为了息事宁人。不过,该医院负责人称,一般遇到医疗纠纷发生理赔,医院都是以医疗纠纷人民调解委员会或者司法鉴定为标准进行赔付。

  与上述医院不同,部分医院并不愿意购买医责险。据媒体公开报道,山东济南的多数三甲医院均未投保医责险,原因是认为保费费率太高。

  同时,记者还了解到,医院各个科室面临医疗纠纷的风险大小也很不相同,然而现在的医责险产品大多还没有细化到针对不同医院性质、不同科室开发对应产品的程度。没有合适的产品可以购买,也是医院缺乏医责险购买积极性的一大原因。

  另外,还有业内人士反映,医责险承保范围较窄,主要针对由于医疗过失引起的医疗纠纷,还有诸多风险是医责险不承保的,医院仍需自己面对。此外,在实践中,即使医院购买了保险,很多患者仍然会找医院“闹事”,医院难以有效转移纠纷。

  赔付主要发生在三级医院

  “政府部门抓得紧,投保率就高些,放松些,投保率就低。”这是一份针对医疗责任险的调研报告指出的问题。这种“挤牙膏”似的发展显然不是长久之计,医责险要获得持续发展,尚需要理顺机制。

  在医疗责任保险实践中,这样的实例并不鲜见——医疗调解委给出的调解意见和保险公司的意见不一致,导致医院和保险公司出现纠纷。业内人士表示,出现这种情况是由于医疗责任认定的专业性较强,涉及医疗、法律等多个学科。某保险公司风控与法律合规部负责人表示,为消除异议,发生医疗损害赔偿时,应统一适用《侵权责任法》规定的赔偿标准,但该法的部分条款较为原则,因此应尽快出台相关的司法解释,统一医疗纠纷案件审理的法律适用。

  同时,科学设计产品,合理厘定费率十分重要。当前,在部分地方医责险推广受阻,一方面是不少医院认为太贵,持观望态度,另一方面是保险公司经营多年仍在亏损,积极性也不够。

  业内人士表示,医责险开展初期,经营主体由于缺乏历史数据且处于市场开发初期,产品定价较为随意,运行一段时间后,其问题日益显现。

  以北京为例。数据显示,一级及以下、二级、三级这3个不同级别医疗机构的赔款总额占比分别为4%、34.6%和61.4%,赔案数量占比分别为5.9%、42.2%和52%。可见,医责险赔付主要发生在三级医院,这与人们一般的印象大不一样。实际情况还表明,当前的保险产品对一级及以下医疗机构的费率明显偏高,而二级、三级医疗机构费率定价无法覆盖风险。

  因此,从长远发展的角度看,保险公司必须丰富产品、完善产品,开发出针对医疗机构的一揽子保险产品,对医疗责任、医疗意外、公众责任等风险进行统一承保,为医疗机构提供全面的风险管理和保障方案。

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