吴中老来康等药店骗取医保基金20多万，涉案11人已被刑拘

　　“部分医院掌握入院指征不严，检查、治疗、用药不合理，部分门诊类医疗机构收费不规范，一些药店甚至有组织、有预谋骗取医保基金。”这是苏州市人力资源和社会保障局对市区医疗保险定点单位执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议情况进行检查考核时发现的问题，为此苏州市人力资源和社会保障局特地向社会进行了通报。

　　据了解，苏州市社保中心实地检查定点单位639家，查阅住院病历2274份，对零售药店和门诊类医疗机构远程监控累计47500余小时；吴中区社保中心检查医保定点单位459家，病历320份，处方6000余张，远程监控11700小时；相城区社保中心检查定点单位43家，病历100余份。苏州市区和吴中区、相城区范围内，共取消医保定点资格3家，暂停医保服务11家，移交公安部门处理5家。 从考核结果来看，市区医保定点单位管理保持较好的态势，吴中、相城医保定点单位管理逐步加强，服务能力和水平明显提高。苏州高新区人民医院推出限(廉)价处方，针对上呼吸道感染等10多个病种，门诊处方限价在10元-50元之间，2013年限价处方达25405张。苏大附一院完善了“限制药品字典”，对高值耗材一品双规，更加有效地控制了药占比、耗材占比。金阊医院主动派人到市社保中心稽查科学习医保管理政策，熟悉医保稽核检查内容、程序，主动对本院各科定期开展稽核检查，住院总额、百门诊住院人次、住院次均费用等医保指标得到了有效控制。

　　据了解，市立医院北区建立了内部医保信息通报、警示制度，剔除高价辅助用药；苏州高新区人民医院严肃处理门诊超量开药的个别医生，暂停其处方权，责令其追回违规费用，对全院医护人员起到了良好的警示教育作用，维护了医保基金的安全和参保人的权益。市立医院本部“诊间预约”、礼安连锁药店的“关爱卡”优惠供药、雷允上连锁药店的义诊活动、回收过期药品等便民、惠民做法，展现了医保定点单位优良的服务，受到了参保人员的欢迎。

　　举报疑似“医保卡贩子”

　　有责任感医生遭人身威胁

　　记者了解到，许多医保定点单位在参保人员划卡配药时，认真核对病历记录、处方和近期购药记录，自觉抵制超量配药等违规行为；一些定点单位的收费、药房工作人员秉着强烈的社会责任感，积极抵制医保违规违法行为。对于短期内大量配药的可疑人员，通过电话、QQ等方式及时将可疑人员信息向医保稽查部门通报，有的甚至面对“卡贩子”人身威胁仍然坚持原则，为维护医保基金安全作出了贡献。胥江街道社区卫生服务中心、娄江社区卫生服务中心、湄长社区等单位多次举报疑似“医保卡贩子”收购医保卡号，配合社保经办部门及时冻结违规人员医保待遇，避免医保基金损失进一步扩大。

　　苏州市人力资源和社会保障局工作人员在稽核检查中发现，部分医院掌握入院指征不严，检查、治疗、用药不合理。个别单位在扩建后为了保证住院率，放宽入院指征，收治不符合住院条件的病人，把CT作为胆囊手术常规检查项目；个别单位擅自取消门诊观察，把有风险的门诊手术病人全部收住入院手术；个别单位用药用耗材“只选贵的，不选对的”，导致医保基金使用额度严重超标，各项控制指标全面突破，造成了医保基金较大损失。

　　骗取医保基金

　　涉案11人被刑事拘留

　　稽查人员在检查中发现，大部分医保定点零售药店管理有所加强，但仍有部分药店管理松懈，工作人员穿工作服、挂牌上岗等基本要求都没有达到，营业时间无药师在岗，夜间无人值班中止服务，超量配药严重，代配药不登记，仓库内有保健物品、柜台上存过期药品，甚至有意规避远程监控。吴中老来康等药店有组织、有预谋、有分工、有台账，形成“产业链”，骗取医保基金20多万元，涉案11人已被刑事拘留，将受到法律严惩。

　　与此同时，部分门诊类医疗机构收费不规范，存在分解收费、乱收费现象，为降低平均处方金额空开金额较小的廉价药(如维生素C片，维生素B10片等)，涉及金额31.4万元。部分门诊中医科室处方不符合中药开方规则，不按规定审方、验方，每张处方的药品数量、用量和金额较大，动辄数千元的膏方使用医保基金结付，中药滥用和浪费现象严重，增加了医保基金的不合理支出。《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》、《关于完善苏州市社会医疗保险定点护理院结算工作的通知》颁布实施以后，绝大部分护理院管理工作进步明显，但仍有部分护理院思想麻痹、认识不到位、工作标准低、整改动作迟缓，存在软硬件不符合标准要求、人员设备不到位、入院评估不严格、医疗护理费用严重超标的问题，没有让参保老人享受到应有的医疗保险政策的实惠。苏州市人力资源和社会保障局负责人表示，接下来，将加大对违规违约、严重损害参保人利益、造成医保基金流失的单位和个人的处罚，规范服务行为，从而维护参保人利益。