来源：医药经济报

　　近几日，有关“取消社区卫生服务机构药房”的讨论在京城甚嚣尘上。从目前北京市卫计委传出的消息来看，似乎有意就此闯进深水区，重点就医疗资源的规划布局出招：北京将探索医生电子执业注册制，推进医师电子处方，继而取消社区卫生机构的药房。

　　消息甫出，零售业多有叫好声音。北京金象大药房连锁有限公司董事长徐军称，“从节约资源的角度来讲，让社区医疗与社会药房功能互动是好事。”他曾托管过北京3家社区医院的药房，以他的判断，这是未来的发展趋势。“当然，这还只是官方传递出来的一种说法，要真正动起来难度不小。毕竟现在社区医疗和连锁药店能结合的点很少，更何况这样的改革涉及到商务部、卫计委和人社部等部委之间的博弈。”徐军说。

　　医师电子执业注册先行

　　按照北京市改革的设想，如果要逐步取消社区卫生服务机构的药房，首先就要推行医生电子签名，实行全市统一的医生身份识别，这就必须要进行电子注册。

　　记者注意到，北京市已在五环路周边地区初步规划了33家医院或院区构成的五环医疗服务带。今年还印发了《北京市医师多点执业管理办法》，突破了医生多点执业需要院领导点头的禁锢，并明确提出取消医师多点执业须经第一执业地点同意的门槛，同时还取消了执业地点数量及禁止医疗机构负责人多点执业的限制。

　　国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩说：“社区卫生机构留人难，待遇差，没编制，年轻人呆不久，有资格的医生不愿来，加剧了社区医院的发展困境，破局还得让上面的优质医疗资源到下面来做补充。”

　　医生电子执业注册的改革还隐藏着另一种改革思路，即推进医师电子处方。取消药房的前提是医保跟进零售药店的报销，并能够依据电子处方进行支付。

　　徐军认为，前述现实问题目前尚未看到有实质性的触碰措施。“目前北京有1582家社区卫生服务站，政府都在大力投钱，他们不需要社会药店来补充;此外，药店代替药房是有前提的，医院‘以药养医’旧制不除，处方就难以外配;即便愿意外配，还要面临医保报销等问题。目前北京的定点药店比例少，医患双方也嫌麻烦。当初设计建立社区医院时没考虑这些，现在政府在大力投资，想取消谈何容易。”徐军直言道。

　　不过，与徐军的谨慎相反，行业专家王宏志的态度相当乐观。“在实行收支两条线的社区卫生服务机构，药品实行零差率销售后，药房其实就没有存在的必要了，只要有决心，应各方创造条件让社区医生开出的处方能在零售药店得到用药保障。”王宏志说。

　　要下好这步棋，刘国恩认为:“要用系统改革盘活人力资源。通过改革社保制度，让在任何医院工作的医生退休后都有保障;卫生方面，医生不会因为走出大医院就失去科研立项等机会，这样就会减少医务人员走出大医院的成本，自由执业就会越来越可行。”

　　替代应循序渐进

　　一边是主管部门试图创新来结束社区卫生机构的药房;而另一边，社区医院的建设如火如荼。8月初，北京市海淀区东升社区卫生服务中心新楼正式投入使用。年初首家启用智能药房的德胜社区卫生服务中心药房在京运行。德胜社区卫生服务中心每天需要调剂的处方大约有1000多张。

　　这样的改革局面注定充满着利益博弈。前述专家从消费心理方面做了解释，患者购药首先选择的是药品的安全性、可靠性;其次会看服务水平;第三才会看药品价格;第四才是方便。目前，药房对顾客需求的前两方面很难完全解决，而医院则可以让他们安心;但医院却很难解决第三方面，在方便性方面，药店和社区医院可以说是基本对等的。“如果将二者进行对接，将药房的品种齐全、价格低廉与医院指导居民合理用药的优势结合，并将这种模式做好的话，有利于资源的优化配置。”

　　据记者调查，目前北京社区的药品名录虽然每年扩展，但比起大医院仍差很多，尤其在治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病用药方面。其次是服务能力的问题。有患者做完手术，出院时医生说可请社区医生上门换药，然而对接往往不尽如人意。

　　有人说，医改要成功，关键是要站在“台风口”，而这个“台风口”就是破除部门间的利益枷锁。商务部发布《全国药品流通行业发展“十二五”规划纲要》时曾提出周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式，至今收效甚微。

　　“这涉及到几个关键的问题：一是社区药房处方量小，不会带来很大的震动，需要解决的关键在于药品的供应和药事服务的保障;二是相较于医院，社保部门对社区卫生机构的话语权更多，方便控制处方。”徐军告诉记者，在“医药分家”尚未彻底解决之前，财政补偿仍难到位的情况下，社区医院愿不愿意放手还是个问号。依照国外的经验来看，社区医院的急诊用药通常是自己配备，门诊用药则由社会药房承接。他认为，电子处方外配这个馅饼虽香却烫手。