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投保率竟逐年下降 医责险如何“破冰前行”?

  • 发布时间:2014-08-25 09:12:08  来源:工人日报  作者:佚名  责任编辑:孔彬彬

  7月11日,国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会和国家中医药管理局等五部委联合印发《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出,到2015年底前,全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%;二级公立医院应当达到90%以上。

  据了解,2007年,原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,希望全面推动医疗责任保险工作。然而经过多年实践,覆盖率仍然相对较低。

  此时进行医疗责任保险的强制扩容能否与之前有所不同?医疗责任保险的进一步推行能否真正产生实效?在推行过程中又会遭遇哪些阻碍?社会各方又该如何齐力推动医责险的发展?

  投保率竟逐年下降

  医疗责任保险在我国已有多地推行,按照各地医疗责任风险分担机制分类,目前主要有三种形式:一是医疗责任保险,即由医疗机构购买医疗责任保险,一旦发生医疗损害责任事件,由保险公司代为赔付。二是建立医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市,由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金,由医疗机构缴纳、存入指定账户,专款用于调解后的赔付。三是针对风险高的手术等治疗方式,部分地区、医院探索医疗意外险,由患者购买保险,作为以上两种保险的补充,有效缓解因医疗意外引发的医疗纠纷。

  中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩在采访中向我们介绍,上海刚刚实施时,医责险的购买率达到90%多,然而自2005年至今却成逐年下降趋势。“上海市属经济发达地区,医疗机构的收入情况较好,医疗机构重视的是医疗纠纷的处理,并不十分在意保费多少,医疗机构可以支付得起保费,他们更需要的是,将医疗纠纷矛盾转移出医疗机构,不干扰医疗机构的正常诊疗工作。”

  此外,北京、深圳、云南等地,医责险的投保率均有所下降。这一现象的出现,与保险行业、医疗机构与医生等各方的“抱怨”不无相关。

  北京工商大学经济学院副教授许敏敏认为,医疗责任保险需要精通医疗、保险等方面的专业人员,保险公司欠缺该方面的人才及相关数据的积累,医责险的推行需要保险公司投入较多的人力、物力、财力,付出较高成本。同时保险公司经营的数理基础是大数法则,需要投保的个体足够多,才能充分发挥其风险管理的优势。

  而中国医师协会副秘书长谢启麟在采访中表示:“所有的医患纠纷最终还是在医院解决的,并没有彻底将问题转移出去;并且由于保险公司的产品相对保守,且设有最高限额,在实际过程中并没有帮助解决太多问题。”从医生角度看,“不同科别的出险率不同,而保险产品只是大致分类,缴纳的费用基本相同。”

  近年来,医患关系愈发紧张,2012年,全国恶性杀医事件有10起,而2013年已增加到16起。为了稳定医疗服务,促进正常的诊疗秩序形成,需要进一步推进医责险改革发展。许敏敏称:“保险业应积极参与到经济建设中,发挥其风险管理以及服务社会的作用。在我国医患纠纷频繁的背景下,提出医责险扩容,对充分发挥保险行业服务社会及化解社会矛盾、维持社会稳定有着重要的作用。”

  推行遭遇多重瓶颈

  谢启麟指出,在政策上,中国的医生属于单位人,《中华人民共和国执业医师法》中对于医生的责任界定不明确,处罚程度仅停留在行政处罚的层面上;在医患纠纷解决的机制程序上,前中后期各个角色应该做什么,费用如何计算等,均没有最终确立。

  “中国的保险公司是商业化企业化的,至少到目前为止,保险公司是不易令人信服的。”中国医院协会医疗法制专业委员会副秘书长高树宽在采访中强调,“保险的商业性特征表示其以盈利为最终目的,因而在险种设置中需要规避掉众多风险,并设置限额。而医疗行业大多具有公益性和福利性,承担政府的部分职能。因此保险公司的逐利性与医疗的公益性和福利性形成了矛盾冲突。”我国目前医疗行业的主体95%都是公立的,由医疗机构拿出一部分资金投入商业保险,将原本不足的卫生资源给保险公司做利润,是否可以认为是国有资产的流失一直存在争论。

  许敏敏指出,医责险的实行需要保险公司具备熟悉医疗、法律、理赔等方面的专业技术人员,在管理、监督等方面投入充足的人力物力,保险公司能否在短期内有充分的人员配备是未来面临的一个难题。不同的医院在技术水平以及医疗事故的发生上存在一定的差异,如何对不同的医院在数据不足的情况下区别定价、厘定费率,也是未来的难点之一。

  从医疗机构角度来看,高树宽称:“应该积极主动地提供相应的数据,建立系统的风险数据库,以供给保险公司进行评估测算,在这一方面,医院还未形成责任意识,缺乏配合和积极性。”

  在美国、日本等国家,医师自己或医师所在的行业协会都会为其购买医疗责任保险,且为了避免高额赔付,都会设置责任限额。日本是由行业组织投保商业医疗责任保险的。英国虽然不强制医师购买医责险,但发生事故后,如果医师没有足够的赔付能力,会对其声誉有很大的影响。

  对比之下,我国目前因为经验相对不足,相应的配套措施尚不完善,对理赔的过程等会有一定的影响。

  对此,谢启麟表示,虽然目前有诸多条件限制,医责险在推行过程中遇到了重重阻力,但是推进医责险的发展进程势在必行。

  立法为社会化护航

  从国内外实践来看,运用保险手段解决医疗责任赔偿问题,建立第三方赔偿的途径和渠道,有利于患方及时得到经济补偿,有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐医患关系。

  “首先,要建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险基金,并形成基金滚动。”郑雪倩指出,由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性色彩,以政府投入为主,医疗收费也受国家价格调控,不能完全进入市场按企业经营模式运作,而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。为保证医患双方的权益,应当建立一种类似社会保险的医疗责任保险基金。

  其次,高树宽指出,政府应积极推动税制、人事制度的改革,对保险公司进行税收政策的调整,少收税,同时保险公司保持微利,从而使得保险的社会公益化加强。

  郑雪倩称:“就目前情况而言,医责险的购买对于规模较小的医院来说是十分必要的,因此政府可以强制乡村个体医疗机构购买医责险,同时建立一个社会医疗保险,推动医责险的覆盖面进一步扩大。”高树宽补充道:“在现在保险公司仍以商业性为主的情况下,政府可在医责险这一保险产品中引入竞争机制,从而提高服务能力。”郑雪倩相信,未来医责险会向社会保险的方向不断发展。

  此外,国家要加强立法,形成系统的医疗责任风险管理机制。郑雪倩建议,在医疗损害赔偿标准方面,通过细化《侵权责任法》,避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样。或者专门制定《医疗损害赔偿法》,对医疗损害赔偿作出统一的规定。

  最后,郑雪倩指出,“医责险并不能单独解决全部的医患矛盾,医疗意外责任保险和医疗风险应当同步推进,形成完整的医疗保险体系。”

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