在这一轮药价改革中，通过合理制定医保药品支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，是一个着眼点。医保基金作为重要的药品费用支付方，不能在改革中缺位，但当医院药品集中采购和医保支付碰到一起，确实会暴露出很多深层问题。

　　-有的地方“抢跑”了

　　在采访过程中，无论是人力资源和社会保障部，还是国家卫生计生委新农合管理部门，在回应医保药品支付标准如何出台时，均保持审慎态度。“相关政策正在制定中，由于涉及多方利益，太过敏感，目前并不适合过多谈论。”人社部的一位官员说。

　　在近日召开的中国医疗保险研究会年会上，该研究会会长、原劳动和社会保障部副部长王东进认为，药价改革强化了医保作为团购主体的基础性作用，但不能误解为医保决定价格。

　　与相关部委的审慎态度相比，一些地方却已经“抢跑”，赶在“发令枪”响之前出台了一系列改革举措。今年4月，重庆市出台《关于实施医疗保险药品支付标准(试行)的通知》，通过制定医保药品支付标准的方式，来促使医院、药店与药商议价，降低药品价格，媒体将其形容为“鼓励医院与药商砍价”。

　　“这实际上是在明确医保支付价的前提下，通过医院议价采购并上报采购价的形式，以在下一个采购周期中动态调整医保药品支付价，达到降低药价、节省开支的目的。”瑞银证券公司分析师林娜表示，在医保资金趋紧和看病贵的民生压力下，医改“降药价”的思路仍将持续。医保部门参与药价改革之后，将医院这一强势下游作为议价主体，动态调整医保支付标准可能会成为普遍的做法，在更多的地方出现。

　　林娜说，当前国内明确提出医保药品支付标准改革的地区包括浙江、重庆、福建三明等地，其改革的共同特点是医保部门作为核心部门接手药价改革，明确鼓励医疗机构通过议价降低药品价格，并将议价的结果作为制定医保药品支付标准的基础。“从长期看，医保药品支付标准不会通过行政手段制定，市场化是大趋势。”

　　“我们前不久组织相关企业对医保药品支付标准进行了专门研讨。按照市场规律，医院应当是药品招标采购的主体，但其话语权远远没有被释放出来。”中国医药商业协会常务副会长武滨表示。

　　-医保方也是议价主体

　　“医院的主观能动性能否发挥出来，成为控制药品支出的重要因素。”林娜认为，从重庆的做法来看，二次议价的结余直接归属医院对其有激励作用，但医保支付价将随着采购价动态向下调整，医院可获得的利润有限，是否有动力二次议价从而降低采购价具有不确定性。

　　如果大部分通过招标采购的药品，都能确定并动态调整医保支付标准，从而鼓励医疗机构直接与企业议价，这些药品将来很可能就不会再通过招标来完成采购，而是在明确医保支付价的指导下，由医院直接挂网采购。有专家表示，在我国尚难真正取消以药补医的现实情况下，将医保支付价和采购价之间的价差，作为合理利润返还给医院以维持其降价动力，也并非完全不可取。

　　事实上，这也符合更多交由市场形成价格的药价改革方向，“但前提是医保基金管理方能够作为市场主体，真正参与其中，并在药品采购中发挥限价的作用。”一位医改专家说。与此同时，在住院用药方面，医保支付方式应该更多向按病种付费等总额控制的方式改革，使药品费用真正成为医院的成本，医院才有动力与医保共同控制药价。

　　按照采访中不少专家的介绍，这也正是很多发达国家的现实做法。公立医院不提供门诊用药，医保实行按病种付费和预算管理，药品不是利润来源而是净成本，所以医院和企业是博弈主体。门诊用药主要通过社会药店提供，医保资金采用以支付价为核心的支付方式，药店低于支付价采购药品才能获得更多利润，这样又形成药店与药企博弈的格局。专家表示，当这种健全的市场格局形成，真正实现医疗、医药、医保三医联动之后，药价形成机制才会回归正常，药价才能总体回归合理。