□ 石 岩 本报记者 曾祥素

　　8月28日，针对医疗纠纷案件审理中发现的涉医疗管理制度完善问题，北京朝阳法院向国家卫生和计划生育委员会、北京市卫生和计划生育委员会发出三份司法建议。建议北京市卫计委减少同一医疗机构登记使用多个名称的情况、确有必要使用两个以上名称的则在执业登记和法人登记时统一使用第一名称，避免医疗纠纷主体不明确问题；建议国家卫计委完善《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》，明确各种病历的完成时限，电子病历的锁定方式、流程及医疗机构的告知义务等，减少病历瑕疵及病历异议的发生。

　　据悉，近年来，朝阳法院受理的医疗纠纷案件呈逐年稳步上升趋势，2014年截至8月25日，该院受理的医疗纠纷数量已与2012年全年同类案件收案量持平。同时，在《侵权责任法》实施因医疗鉴定减少，使审理期限大大降低的情况下，目前医疗纠纷案件的平均审理期限仍达14个月左右，是一般民事案件的三倍左右。该院发现除专业性、技术性问题及患方对立情绪对案件审理带来的影响外，现行医疗行业管理和病历管理规定的不完善已经成为影响案件审理、增加当事人诉累的重要因素，不利于医患矛盾的解决及医患双方权益的保障。

　　医疗纠纷案件审理两年 病历鉴定历时一年花费5万

　　77岁的王先生多次因心律失常、完全性左束支传导阻滞、冠心病不稳定型心绞痛、慢性支气管炎、肺部感染、高血压病（极高危组）等疾病在北京市顺义区医院（以下简称顺义医院）住院治疗。2010年10月31日王先生在家人陪伴下再次到顺义医院就医。经一段时间治疗后， 11月6日，王先生转院至安贞医院治疗。11月22日抢救无效死亡。

　　2011年12月，王先生的老伴儿和子女将安贞医院、顺义医院诉至法院，认为医院对王先生的治疗有误，索赔25.5万余元。

　　顺义医院是原卫生部第一批电子病历试点医院之一，因此王老先生诊疗过程的记载均以电子病历方式体现。庭审中，患者家属对顺义医院提交的电子病历提出质疑，认为该病历未按照原卫生部《电子病历基本规范》进行锁定；因病历未授予唯一标志号码，故不能确定记载内容与诊疗记录相对应；且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。

　　关于电子病历锁定问题，顺义医院则表示，因电子病历书写完后每日存档，因此不需要锁定。针对患者的质疑，顺义医院称已经封存与电子病历相同的纸质病历，病历号为唯一标志号码，电子签名真实可靠，医生登录电子病历系统有唯一用户名、密码，二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导并修改病历，因此电子病历真实可靠。

　　鉴于病历是确定医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者损害后果之间有无因果关系的重要证据，只有作为鉴定材料的病历具备真实性、合法性、关联性，才能确保医疗损害鉴定客观公允，根据当事人的申请，法院决定就该院电子病历系统数据生成后是否进行过修改、涉案电子病历生成的准确时间，以及生成后是否进行过修改进行专业司法鉴定。最终，鉴定机构出具鉴定意见，涉案4份电子病历在数据生成后未发现伪造、篡改痕迹。该案自患方提出病历异议至鉴定报告出具、鉴定人出庭接受质询历时近一年，产生鉴定费4.98万元、鉴定人出庭费3000元。此后，双方同意将该电子病历作为鉴定材料送交鉴定，该案才顺利进入医疗过错及因果关系的司法鉴定程序。

　　医疗司法鉴定结论为顺义医院未尽高度谨慎注意义务，对患者病情和既往史缺乏缜密的分析讨论和鉴别诊断，检查措施不完善，延误了急性左心衰竭（心功能不全）的及时诊断和早期治疗；对急性左心衰竭合并肾功能不全等并发症的发生未尽到预见义务和风险评估义务；转出重症监护室未尽充分告知义务；该医院上述医疗过错与王先生的死亡后果之间存在一定因果关系，参与度为D级（理论系数值50%）；安贞医院诊疗行为无明显不当，与王先生的死亡后果之间不存在因果关系。

　　今年1月，根据鉴定意见，法院作出一审判决，判例顺义医院承担50%的赔偿责任，赔偿王先生的家属各项损失17.8728万元。同时，因电子病历鉴定产生的费用4.9866万元法院判决由顺义医院负担。针对该案，朝阳法院调研发现，2010年开展电子病历试点以来，电子病历的应用已经日益广泛，但是实践中，电子病历信息管理系统往往由医疗机构自行建立，各医院电子病历系统的运行情况、性能水平不一。另外，原卫生部于2010年2月颁布的《电子病历基本规范（试行）》虽规定了电子病历应当锁定，但并未明确提出锁定的主体、具体的锁定流程及方法，上述规范的缺失导致部分医疗机构因未锁定电子病历引发患者争议，并造成法院无法确定未锁定病历的责任主体。为此，该院向国家卫计委发出司法建议，建议要求各医疗机构结合自身电子病历信息系统的运行情况制定本单位的电子病历锁定方法及流程规范；建议要求医疗机构以适当方式就电子病历锁定相关事项向患者告知；建议明确医患双方均有权提出锁定电子病历，规定电子病历应在医患双方共同在场或公证机构见证的情况下锁定，并制作与电子病历完全相同的纸质版本病历进行封存。

　　病历完成时限无规定 未封存病历难认定

　　2008年12月31日，在医院住院治疗一个多月的孙先生死亡。因认为医院在治疗过程中有过错，孙先生的妻子及女儿将医院诉至法院，索赔各项费用28万余元。争议解决过程中，医院与患者家属共同封存了病历，但诉讼中，医院在封存的病历之外又提交了7页细菌培养检查报告单。因该报告单不在封存的病历中，患者家属不予认可。院方解释称，封存病历时，该报告单尚未整理出，故未封存。

　　朝阳法院表示，因病历完成时限不明确引发的争议并不少见，许多医疗纠纷均发生在诊疗过程中，因此在诊疗尚未结束时，患方就会提出封存病历，在此情况下，已完成的病历均应封存，但由于部分病历的完成时限不明确，医方往往以未完成病历为由，不能封存全部病历，以致医患双方由此产生争议。

　　朝阳法院指出，现行的《病历书写基本规范》对于日常病程记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书、长期医嘱单和临时医嘱单、体温单等病历资料，则未规定完成时限。因规定的欠缺，导致法院在审理案件时，对存在争议的病历难以判断医患双方的责任。

　　同一医院多个名称 患者起诉不知告谁

　　因新生儿缺陷认为医院存在过错，侵犯了知情权和优生优育选择权，王女士夫妇将北京市朝阳区妇幼保健院诉至法院，但在开庭时，医院出具的事业单位法人证书显示，该医院名称为北京市朝阳区妇儿医院，经询问王女士夫妇是根据卫生局网站公布的名称起诉的，但没想到该名称并非医院法人登记的名称。后王女士夫妇申请笔误更正，法院予以准许。

　　据悉，类似的情况并不少见，例如中日友好医院，其医疗执业许可证登记的名称是卫生部中日友好医院，该信息在北京市医疗卫生信息网也进行了公示，但该医院事业单位法人证书上的名称则为中日友好医院。据朝阳法院统计，2010年12月21日至今，该院就有32起以中日友好医院为被告的案件出现被告名称错误。

　　朝阳法院民一庭陈晓东庭长指出，医疗机构执业许可证由卫生行政主管部分登记颁发，是医疗机构执业的资质证书；事业单位法人证书由事业单位登记管理机关登记备案，是事业单位法人的主体资格凭证。公立医疗机构多为事业单位，实践中。许多医疗机构的事业单位法人登记名称均与执业许可登记名称不一致，仅以朝阳区的17家三级医院为例，有8家医院有2个以上的名称，比例高达47.1%。患者在起诉时往往根据卫生行政管理部门网站公布的名称起诉，这就导致了诉讼主体错误的现象时有发生，这一方面给法院的立案和审判工作带来影响，另外一方面也给患者一方增加了诉累。