□刘清贵

　　1999年6月1日23时许，由麦道82飞机执飞的AA1420航班在美国达拉斯/沃斯堡机场做起飞前的最后准备工作。半小时前的天气预报显示，目的地小石城西北方向正在生成暴风雨，并且以极快的速度向东南方向移动。因此，该航班如果不能在一个小时内起飞，在降落时将遭遇这次雷暴天气。在机组的一再请求下，签派员在分析天气简报之后，作出了准予放行的决定。

　　尽管机组一路都在努力与暴风雨赛跑，但不幸的是，AA1420航班最终未能逃过一劫，在小石城着陆时冲出跑道坠毁。

　　航班冒险着陆

　　当AA1420航班距离目的地将近90海里时，暴风雨已经降临小石城，来势凶猛。在小石城上空，闪电刺得人睁不开眼睛，炸雷一个接着一个，甚至下起了冰雹。此时，机场狂风大作。机长虽然知道天气实况已经超过了机型性能限制，但仍然决定准备降落。

　　塔台通报，注意风切变警报。机长布什曼已经飞行了1万多个小时，深知风切变的危险。此时，如果按照原计划的跑道方向降落，着陆顺风非常大，机长决定掉头在跑道的另一方向落地。塔台同意改变着陆方向，并提醒他们注意风向、风速。

　　尽管云层很厚，视线不佳，机组仍然决定实施目视进近。当飞机在五边对向跑道时，前面出现了大量的云层。“我看不到跑道，无法目视进近。”机长紧张地说。

　　“云太厚了，但我在这个位置可以看到。”副驾驶回答。“但我还是看不到，请求塔台进行雷达引导。”机长向塔台求援。

　　几秒钟后，塔台通知AA1420航班：“注意航向220，ILS（仪表着陆系统）准备就绪。”

　　“放起落架，开灯。”机长发出了降落的指令。浓厚的乌云就在机场上空，降落方向被遮挡得严严实实的，本来就没有发现跑道的他更加慌乱了。为明确飞机位置，副驾驶开始联络塔台：“塔台，我们还在云中，无法目视进近，请告知飞机准确位置。”

　　“AA1420航班，目前机场04跑道上方有浓厚云层，04右跑道能见度只有500米。”塔台再一次通报了天气实况。

　　“见鬼！”机长骂了一句。

　　“怎么办？是否按原计划降落？”副驾驶希望机长尽快拿定主意。

　　此时的机长如果改变主意拉起飞机，飞往备降机场，也许悲剧就能避免。可惜，机长决定在大侧风、大阵风、大雨，特别是在能见度极低的情况下冒险实施着陆。

　　“该死的云层，我什么也看不见。”机长开始喊叫起来。

　　“襟翼40，高度300。”副驾驶注视着仪表说。

　　“在哪里？跑道在哪里？”机长大叫。

　　“在你的右前方，就在云下面，机长。”副驾驶说。

　　“我看不见！”机长喊了起来。

　　“高度100！”副驾驶大声读出高度表上的显示，“50，40，30，20，10……”飞机“嗞”的一声在积水跑道上接地了。“噢，不！”机长发出了最后的叫声，“减速，快打开减速板减速！”

　　飞机着陆后，因为没有及时打开减速板，加上减速不力，飞机以超过86节的速度冲出了跑道，穿过7米多长的堤坝后一头撞上通信铁塔，造成包括机长在内的11人死亡。

　　事故原因调查与解读

　　黑匣子数据还原了事故发生的关键事实：从飞机滑行时的痕迹分析来看，飞机着陆之后完全失控。飞机在跑道上并非是直线滑跑的，而是偏向一侧，说明当时侧风很大，机组保持方向有困难。

　　另外，黑匣子数据还显示，在飞机着陆时，减速板的确没有打开。那么，这到底是因为机械故障，还是飞行员的疏忽呢？为此，美国交通安全委员会的调查人员对座舱语音进行了调查。从飞行数据记录器来看，减速板在下降过程中并没有“预位”，着陆之后并没有打开，造成飞机减速困难。如果减速板在飞机接地后能够及时打开，飞机就很可能在跑道上停住。

　　调查人员对幸存者进行了访谈，搜集了许多与飞机相关的资料。针对这些资料和AA1420航班黑匣子的信息，调查人员历时18个月终于弄清了事故的真相：一是飞行员错误地估计了天气形势，在雷暴雨中视线受阻，但仍然强行着陆；二是飞行员在着陆时没有打开飞行减速板。

　　通过对事故调查报告的解读，笔者认为，第一个事故原因说明公司的运行控制在放行上没有明确的标准，随意性大，给了机组一个十分冒险的飞行任务。客观地讲，签派员也心存尽可能完成航班任务的主观愿望，再加上机组一再恳求，于是顺水推舟，让AA1420航班起飞了。它还说明机长高估了自己的能力，加上完成任务心切，才超条件、超标准冒险降落。

　　第二个事故原因说明面对超条件的恶劣天气，再牛的机组也不能完全做到从容不迫、有条不紊，顾此失彼的情况时有发生；再严谨的标准操作程序也可能出现执行不到位的情况，操纵动作发生“错、忘、漏”的可能性很大。这不，AA1420航班机组在着陆前就忘记“预位”减速板了。

　　透过AA1420航班损毁案例，我们可以清清楚楚地看到，事故链是这样串起来的：

　　——航班延误，机长完成任务心切，机长和签派员评估暴风雨趋势余地留得不够。起飞之后，机组在空中不得不开足马力与风暴赛跑，从而提高了本次航班的冒险性。

　　——机长在形成必须完成航班任务的思维定势后，即使遭遇了暴风雨，也知道天气实况超过了机型性能限制，但他仍然决定冒险降落。

　　——机长看不到跑道，仍然坚持低于目视标准，实施进近着陆。

　　——机组在慌乱无序的状态中不得不将注意力全部放在寻找跑道上，从而忘记了“预位”减速板。

　　——着陆后，减速板没有及时打开，导致减速不力，飞机以极快的速度冲出跑道。

　　避免“反权威”式违章

　　试想，如果公司运行控制再严格一些，签派员就不会放行航班；如果巡航中途机长再理性一些，选择备降别的机场，就不会在看不到跑道的情况下仍然硬着头皮目视降落，当然也就避免了因找不到跑道而感到慌张的情况出现，自然也就不会忘记打开减速板，飞机就不会冲出跑道。从机长的决断行为来看，他对规章、标准和飞机性能限制极度漠视。对于目视进近，如果看不到跑道就必须中止进近。这个常识，机长不应该不知道。但明知规章而去违章，就是典型的反权威行为。

　　反权威心理在各行各业都或多或少存在着。在飞行中，这种心理通常以两种形式表现出来：一是违章，二是逆反心理。反权威是一种非常危险的飞行心理态度，尤其喜欢潜伏在那些不喜欢别人告诉他们应该怎么做的人身上。当反权威心理表现明显时，可能因为讨厌听从别人的指挥而认为各种规则、条例或程序都愚不可及或没有必要存在，对规章或者别人的警告往往心不在焉，甚至心怀“敌意”。

　　导致“反权威”式违章的原因，大致有以下几种情况：一是在飞行理念上存在偏差。对飞行安全、规章标准缺乏深刻理解和正确认识，内心深处就对规章有看法，以为规章都是限制人的自由和能力的。

　　二是知识匮乏。对于应知、应会、应遵守的规章标准，如果职业飞行员因为不清楚而违反了相关条款，不能以“自己不知道”为由来开脱。飞行无小事，违章带来的直接恶果，就是危险程度提高，让旅客和其他机组成员的生命安全受到威胁。

　　三是心存侥幸。按照事故链的说法，一次违章不一定就会发生事故，这是借了航空系统的可靠性和充分的安全边界共同防范作用的光。但是，违章无疑缩小了安全边界，击穿了安全底线。一次又一次违章，就好比在“瑞森奶酪”上新钻出了无数个孔洞，必然提高发生事故的概率。

　　四是利己性选择。这种倾向有时候会发生在法人和“安全与运行”双肩挑的管理者身上。特别是刚起步的新兴航空公司，会在效益与安全之间寻求平衡点，呈现出一定的机会主义倾向。

　　民航飞行的要义是，安全就飞，有违别硬来。基于确保安全的天职，机组特别是机长必须时刻将飞机运行牢牢控制在飞机性能、飞行规章标准和人的能力边界三大保护圈内。触及“底线”“红线”的事儿干多了，翻船的日子还会远吗？

　　（文章作者系民航局特聘专家、机长、民航局航空安全办公室副主任。漫画作者系厦门航空副驾驶刘蔚然）