近年来，保险欺诈的事件时有耳闻，行业风险逐步显现。很多案例显示，保险欺诈呈现出作案人员专业化、作案手段智能化、犯罪行为团伙化、涉案金额巨额化以及更加隐蔽性等新特点。以不久前发生的震惊保险界的特大欺诈案为例，广东胡氏四兄弟多次到各家保险公司投得机动车辆险，并伪造证明材料，在两年时间从9个保险营业网点先后34次骗取近200万元的保险赔款，这给业界带来巨大负面影响。

　　此前，中国保监会以打击“假保单、假机构、假赔案”为重点，拉开了反保险欺诈工作的序幕。在专项治理中，全行业共发现和查处各类假冒保险机构案件32起，各类假冒保单20余万份，各类虚假赔案1.6万余件，向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假”案件149起。

　　保险公司是经营风险的特殊金融行业，可以说，几乎从保险诞生之日起，欺诈和骗保就存在了。保险是个诚信的行业，可是欺诈却如同机体的毒瘤一样，偷偷吞噬着保险业的利润，侵害着保险公司的名声，同时也损害了众多保险消费者的切身利益。因此，保险企业要想健康发展，必须要出两手重拳，一是要努力扩大市场，提升规模，二是要有效的防范业务风险和运营风险。在笔者看来，严格理赔管理，打击保险欺诈，通过提升理赔服务水平促进业务发展可能是业界需要重点关注的方向。

　　根据保险公司业务流程，理赔是受理报案、现场查勘、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，其核心是审核保险责任和核定保险赔偿金额，具体体现为保险合同的履行。一方面，合法合规的理赔结果，是保险的本源，会让客户对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象，从而直接影响客户的忠诚度；另一方面，理赔水平的高低也直接影响公司的赔付率和最终的盈利情况，是保险业不能掉以轻心的问题。

　　在笔者看来，保险欺诈已不是个别现象，而是作为一种客观的事实存在，而保险业也正是在与保险欺诈的斗争中发展、繁荣和普及壮大的。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。

　　据有关资料，保险业发达的美国，保险犯罪仅次于毒品犯罪，1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500亿美元的损失。以后，每年医保诈骗案涉及金额高达600亿-900亿美元，迫使政府部门加大对此类诈骗案的打击力度，于2009年5月成立了医疗保险诈骗预防和执法行动高级别工作组，通过电子申报表格，筛查非法款项。2010年，美国宣布破获史上最大的联邦医疗保险诈骗案，医生、护士、诊所业主和病人在内的94名嫌犯面临被起诉，该案涉及金额高达2.51亿美元。

　　世界其他各国，诸如日本、瑞典、德国、英国也都有保险欺诈案的记载和总结。据国际保险监督官协会（IAIS）的经验估计，保险欺诈约占保险赔付总额的10%-20%。

　　因此，显然保险欺诈是少数现象（世界保险平均骗赔率为万分之一），但一旦得逞，必然会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性和公平互助性，损害保险公司的整体利益和社会声誉，影响保险的社会功效，背离创办保险的宗旨。因此，防范保险欺诈是国际保险界应共同研究的主题。

　　在笔者看来，针对这两种欺诈的特点，需要开展不同层次的工作。首先，在承保环节，要加强宣传和告知工作。保险公司承保时要严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则，审核有效证件，实行以有效证件真名投保，即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。必要时还可做适当调查，这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点，采取防范措施。此外，要加大理赔环节的管控，把好“出口关”。理赔是能发现保险欺诈蛛丝马迹的最重要关口，因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。因此保险公司业务人员要对事发现场做细致查勘，对证明材料需谨慎审核。

　　还有，在基层分公司和经营单位中，应两级建立稽查队伍。一方面，在分公司成立稽查专岗，在理赔队伍中优先选择具备较为丰富业务经验的人员，择优录用。另外，要以各理赔分部为单位，建立稽查联系人，在基层单位建立稽查网络，创造良好的稽查反欺诈环境。

　　随着信息化程度的提升，通过信息系统固化对业务数据质量和关键环节的管控。公司通过功能相对比较独立的经营分析、风险数据监控平台，能够提供强大的数据支持和分析功能，有助于排除人为干扰，将一些风险隐患及早排查和跟进。

　　（作者单位人保财险北京分公司重点客户部）