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医改专家谈美国医疗:病人花钱越多 医生赔钱越多

  • 发布时间:2015-05-14 17:45:20  来源:中国网财经  作者:佚名  责任编辑:朱苑桢

国务院医改办第一届专家委员专家房志武

  中国网财经5月14日讯 第27届中国医药产业发展高峰论坛5月13日-5月14日在上海召开。国务院医改办第一届专家委员专家房志武在论坛上介绍PBM产业发展时指出,在美国,病人花钱越多,医生赔钱越多。

  “病人花钱,我们在PBM做管理的时候,会把医生做一个对比,比如说你管100个糖尿病人,如果你管的糖尿病人花的钱超过了另外一个管糖尿病人的大夫,我们就要罚你,所以这个消费导向是完全逆转的,这是我希望中国最终能够通过医改实现最根本的目标。我们通常在说以药养医,但是在美国养医的是股市,养药的是超市,患者可能付20块钱,但是报销的可能是5000,因为你在美国跟医生见半分钟可能都要交1000美金,但是90%以上都是由保险公司买单的。”房志武称。

  以下为文字实录:

  很高兴再次来到医药企业管理协会会场,我其实在场上看到很多老朋友,也跟很多朋友们在过去的7年里头交流了关于PBM产业非常多的问题,包括中国医改的很多事,所以今天真的是非常高兴,能够跟大家再一次深入地谈一谈这件事。

  套用一句最新的时髦话,“世界那么大,我想去看看”,今天我敢说这个话是因为过去的20年间,我真的算是走遍了世界,所以愿意跟大家分享我看到的一些东西。我是一个中国培养出来的医生,在中国也干过医院,自己开过医院,在过去的20年一直在美国工作,同时因为我工作的性质比较特别,很多医院圈的朋友知道我另外一个身份是国际医院认证委员会的亚太理事和中国的总干事,所以我到过世界各地的很多医院,我恐怕是在座的朋友里比医药代表见的医院还多,因为全世界的医院我都见过。

  今天跟大家分享的是我另外一段工作经历,同时也是我认为对中国医改价值最大的,这个工作是药品行业,未来的5到10年可能发生最大变化的产业,就是PBM产业,将对国内的药品招标、采购、流通和整个医药产业的发展产生非常深远的影响。我在美国的20年里面,曾经5年在美国的一家PBM公司做副总裁,这家公司已经成为一家传奇公司,Express Scripts公司1986年成立,一开始的时候只有八九个人,就是想用计算机技术来管理药品的流通或处方的审核,就是这么一个简单的想法,八几年电脑开始出现,大家都想试着用,但是那个时候的电脑运算能力真的非常差,后来我在这个公司工作的时候,我还把那时候电脑的运算能力,就是第一批电脑,专门的智能化分析引擎,名字非常大,但是在1986年智能化分析引擎的运算能力,巨大的一台机器,花了不少钱,它的运算能力就跟我手上的苹果手机是一样的。今天我们一台手机已经能达到整个公司的运算能力了。但是建立在这样一个运算能力上的一家小小的企业,几个人的公司,6年在纳斯达克上市,10年成为世界500强,今天已经是世界100强企业,今年的年产值已经达到1000亿美金。这样一家公司大家都还不了解,虽然华尔街日报把它评为美国十大传奇公司之一,跟谷歌、苹果并列的,我在这里做了五年的管理工作,我非常了解它一个非常可怕的惊人的数据,就是它的人均产值,它的生产效率实在是太高了,建立在一个小小的手机一样的运算能力上,对于处方药的生产、流通和患者服药的管理,这么一个简单的事情,它诞生出来了多么大的产能呢?我跟大家卖个关子,中国的一个企业平均的产能,人均的贡献GDP大概是40万,就是你雇一个员工大概年产值一个人能贡献40万,10个员工400万,辉瑞作为全球第一大的医药产业,它的人均产值是400万人民币。但是Express Scripts,公司即使到了今天这样的规模,它的人均产值仍然保持在2000多万,几乎是辉瑞的近10倍。我曾经给中央领导介绍的时候,他们不太了解这个数字,我就给他们举例子,我说什么叫人均产值2500万?那就是说你在中国开一家医院,一个中型的中国医院年产值一到两个亿,如果按照我们的管理方法和这样的技术手段,一家医院只需要五个人有够了,五个人就能够顶上中国一家医院,这就是人均产值的厉害,这也是技术的力量。

  今天因为是在医药产业谈工作,所以我跟大家分享一下这样一个产业和这样一个公司为什么这么厉害,它对我们国家的药品招标、药品生产和流通,甚至患者的管理和教育有什么样的借鉴意义。首先说一些宏观的事情,跟大家分享一下我过去20年看到的一些变化,在美国的20年,我看到了五个浪潮,我把它叫I2O、O2H、H2W,就是住院到门诊,门诊到家庭,家庭到网络,网络到万物,万物到身体。已经发生的,在20年前美国开始发生住院到门诊的变化,大量新技术的诞生让很多疾病可以在门诊治疗,不用再住院了,这对美国医药史的变化非常巨大。在十多年开始门诊到家庭的变化,这个同样由技术推动的,这也是我想强调的,技术是服务的驱动力,也是产业变革最根本的动力。门诊到家庭的变化在10年间随着信息技术的大发展,在迅速演进,今天还在继续发生,而且变得更加厉害。家庭到网络,随后技术进一步发展,互联网计划和云平台的发展让很多治疗、服务都搬到了网上,网上又搬到了物联网上,万物互联的发生,从万物随后会到身体,这在美国刚刚发生,要达到全球的蔓延还需要一段时间。这五个浪潮是目前全世界正在发生的医药产业的五大浪潮。

  我们今天要谈的主题是PBM,它本身就是美国医疗产业两次分家的自然产物,摆脱医院直通家庭,我自己总结了一下美国的医疗产业,因为我最熟悉的还是美国,它的医疗产业跟中国做了对比,这完全是个人的偏见,我把它叫美国医疗的十大怪,它怪是因为跟我们不一样,我们觉得匪夷所思,但是它有自身的合理性,这十条是我最期待中国医药产业能够出现的现象。

  第一,在美国是以私立医院为主的,85%都是私立的,但是很奇怪的是美国的私立医院竟然大部分是非营利性的,这两个词很古怪,本来应该是对立的,其实不是。两年多前国务院组织了一次医改考察团到北美考察,我有幸跟随,美国的私立医院是设立的立,不是产权的归属,比如说洛克菲勒家族在美国成立了很多医院,因为是私人捐资设立,它就不是政府的,所以政府没有权利决定这个医院要做什么。比尔盖茨也成立了很多医院,但是这个医院的性质就是捐出去了就是捐出去了,就是非营利性的,不再是股东,也不会分红,也不会上市。这个问题直到两年多前才在全国的医改决策界得到共识,我也是反复跟大家解释概念的区别,大家不能不要总把公立性的生产效率、职业化管理、董事会这些词和公益性冲突起来,我不展开讲,但是这是一个根本性的问题,我从来不认为公益性和职业化管理、董事会、市场化运营、管理效率是冲突的。所以我们国家仍然可以让广大的公立医院有非常好的职业化管理的前景,但是同时又保持它的公益性。

  在美国的第二怪就是非营利性医院,它非常强调利润,财富的创造是没有公益性区别的,不管是公立医院还是私立医院,都要追逐职业化管理的水准,管理要有效率,要严格,人力管理、财物管理不能浪费,不能因为是一家公立医院就完全不在乎。但是财富的分配才是体现公益性的地方,这个道理非常简单,但是遗憾的是今天居然成了中国医改最大的争论的难题之一,甚至经常会看到一些说法,说医改已经犯了颠覆性的错误,市场化路线也是错误的,好像除了要坚持公益性就不能有市场化一样,我还是再次强调我的根本观点,对于医改来说,公益性和市场化绝不是对立的,是可以共赢的。我们就不展开谈这个话题。

  药品在美国八成不是在医院卖的,主要是在医院流通,跟我们是相反的,我们80%是在医院卖的。美国长期处方不是医生开的,只有手诊处方可能是医生开的,开完了医生也没有权利决策,还是要由药剂师做最后的审核,医生做加法,药剂师做减法,一旦手诊处方开完以后,长期处方的生成通常不再由医生涉入了,这个和国内显然是完全不同的。我们要打破医院的处方垄断就应该从这个方面下手,患者买药,通常在美国大部分患者长期买药,特别是慢性病药品,还有儿童药品,很多都不知道是通过哪一个店从哪一家药厂买的,听起来很搞笑,在美国你要买药的时候你就拿出你的电话,后面印着如果你要买药,请打哪个电话,对方是什么公司,但是对方是什么公司,通常被忽略了,他只要你把这个药送来就可以了,患者不知道是谁生产的。我离开Express Scripts公司的时候,最纠结的一点我明明是这个省第一大企业的,当时从留学生干到外企的副总也挺开心的,但是所有我的同事所有朋友没有一个人听说过这家公司,就连我的医生朋友,同一个城市的医生朋友,拿着我的名片还不知道这个Express Scripts是什么公司,所以我经常跟人解释,我说这是整个城市第一大企业,这几乎是世界医药产业第一大公司。

  其实在美国大部分时候,病人花钱越多,医生赔钱越多。因为你花钱,包括在PBM做管理的时候,我们会把医生做一个对比,比如说你管100个糖尿病人,如果你管的糖尿病人花的钱超过了另外一个大夫为糖尿病人花的钱,我就要罚你,所以这个消费导向是完全逆转的,我希望中国最终能够通过医改实现最根本的目标。我们通常在说以药养医,但是在美国养医的是股市,养药的是超市,患者可能付20块钱,但是报销的可能是5000,因为你在美国跟医生见半分钟可能都要交1000美金,但是90%以上都是由保险公司买单的。大家去国外看药店,基本上所有的设置都是巨大的超市,明明是一个药店,但是它前面是巨大的超市,你得走到角落里头,先找到尿布,再找到可口可乐,再找到面包,才能看到药店,你为了买这盒药的时候又想起来家里没有牙膏了,你再买两盒牙膏,就把这个钱给挣回来了。

  商业医保最可笑的是他们居然胆子这么大,敢卖给有病没钱的人。我对中国医保一直批评的很厉害,过去四年间我在很多场合批评医保,我不展开论述,但是我一直认为中国就没有真正的医疗保险,不管是医保还是商业保险,医保三大职能第一是财务管理,第二是风险管理,就是说你生了病,他比你还着急,因为赔的是他的钱,咱们今天完全没有这样的风险转嫁职能。本来保险公司应该是做健康管理的,你生了病花他的钱,所以他会一天到晚操心你的健康,给你打电话,给你安排各种体检项目,给你安排更好的药,他会帮你去挑药厂,他比药监局查的还紧,决不会允许出现假药和无效的药,劣药都不行,你这个药如果治不好病,保险公司是要赔钱的。在中国这样的产业职能是缺失的,我们的保险不是真正的商业医保。我们的保险现在只卖给有钱没病的人,我跟国内的保险公司大老板们交流的很多,真难说服他们跟我们做一点像样的事,因为大部分时候他们关注的是高端市场,高购买力市场,但是我说得了,别聊了,你还是坚持一条,你的保险只卖给有钱没病的,但是我关心的是有病没钱的,中国老百姓更需要你们的药都是卖给有病的人,所以得先有病吃药,我们更要关心的是有病的人的保险怎么办,而有病的人大部分又没钱,所以我们要突破这个解决方案,我们希望借鉴国际上的先进经验。最后一条当然是最荒谬的,医改成败竟然是决定总统历史评价的,我希望在中国也是这样的。

  今天的会上,咱们会长跟我说希望聊一聊药品的流通、招标和未来采购的趋势,所以我从这个角度来讲一下,今天我们看一看在座的有很多行业专家,对于招标的具体细节政策,大家解读很多了,我重点讲讲将来市场会走成什么样,倒推就能知道招标政策会产生什么样的影响。通常来说,在很多行业我们就说美国的今天就是中国的明天,未必一定正确,但是在药品这个行业,它本身有它巨大的、非常严谨的科学性和合理性,所以世界各国最终都走向了一个非常合理的市场分割。

  我个人觉得中国的演进也只是速度问题。从7年前我第一次回国介绍PBM这个名词,我到现在已经看到很多的政策和行业演变了,我大概是在座所有的人里头对整个中国药品市场的合理分布最有信心的人,预计在过三四年,我们的市场就会完成这样的分割,什么样的分割呢?在国际上,尤其是在美国市场化程度最高的市场,药品是四分天下的,药店、医院、PBM和其它加在一起,各自是25%的市场,也就是说医院只卖1/4的药,药店只卖1/4的药,PBM占1/4,其它的占1/4。PBM的关键词是保险委托、邮购和招采合一。美国是招采分离的,但是我们现在是所有的东西集到医院,在医院要强推GPO。我经常跟官员们分享,你不能绕过两个基本的环节,GPO不是医院的必选,只是一个顾问的角色,GPO可以出去谈判,是一个独立的公司,谈判完了回来以后它会告诉医院,如果你愿意在这里买,那么是什么价钱,如果你采购了这样,达到什么样的量,它是一个梯度的价钱,如果你是这样的量,那么我们就可以拿到这样的价格,它是帮助医院做这样的询价。为什么要有这样的机构呢?为什么医院不能做这样的询价呢?因为他们有更高的专业性,对器械、耗材以及药品的专业性研究超过医院本身的使用者,不管是医院的药剂师、主任还是医生,他只是一个用户,需要更加专业的人士去做品种和设备、产品的遴选以及专业性的比对,这是GPO主要的工作,是专业水准,你的专业水准要高于医院的人。咱们国家现在各种GPO组织的专业性是不是高于你们或者医院呢?恐怕不见得,所以我们要学GPO就不能偷换概念,要组织就应该由专业人士、专业组织组成的,而且要持之以恒的干一些事情,才能有长期的历史数据去比较这个产品,才能做出合理的分析,才能指导采购,不然的话就不是GPO,又是另外一种形式的招标,或者是一个权利的管理。

  GPO的第二个定义,我也跟很多领导说过,如果没有套GPO的概念,还要注意一点,每家医院都会用多个GPO,美国没有一家医院只用一个GPO,不可能的,用三五家,我也说不定跟你买,我说不定今年跟你这个公司谈完价钱和品种,我可能一单都没下,最后买谁完全是它自己作主的,有时候还越过去了。如果要把这个比喻放到国内来,就相当于应该允许比如说上海松江区的任何一家医院使用浙江的招标结果或者安徽卫生厅的招标结果,如果大家要把卫生系统的管理者等同于GPO组织的话,你就要开放,谁谈的好就可以从他那儿买,要把购买权归还给医院,政府只是谈判者和信息搜集者。如果不然它起码不是一个国际上成熟的GPO的格局,但是大家可以想象,我估计不太现实,怎么可能全国招标结果互认呢?任何一家医院两层网,一个新疆的医院可以根据上海卫生局的招标结果去采购,这个恐怕是不现实的。但是我就说要么你学GPO,要么就不要叫GPO了。下面关于招标的事情,我们药品的流通将来在中国,经过这一轮招标的冲击,必然会有大量的药品走向院外渠道,这是我坚信不移的将来的趋势,如果让我谈趋势就是这一句话。今天大家在付出代价,长痛不如短痛,所以我个人对于现在安徽、湖南等等招标,心里并不难受,看着有点刺激,因为我知道长痛不如短痛,与其继续拼杀下去,还不如从医院出去,跟国际市场接轨,走院外渠道,这样痛下去是永无止境的,公立医院的体制是不可能改革的,这个是不会再进入到招标职业化管理、商务化管理体系的,公立医院的私有化改革也是没有时间表的,可能要20年以上,真正的希望是在医院之外,而国际上的合理性和科学性早已经证明了这一点。

  PBM就是一个成熟的产业模式,本身是美国药品流通的一大终端,可以说几乎是三大终端之一,它的两个核心企业一个叫ESI,一个是CBS,CBS本身就是连锁药店的第二名,最后收购了美国最大的PBM公司之一。盲人摸象来说,PBM有人摸到鼻子,说它是IT公司,有人摸到了粗腿就说它是保险公司,其实它的主体是处方药流通公司。PBM主要是院外的药品促销销售,主要的形式是邮购药,更重要的一个是药品的相关浪费,在美国这是公开数据,美国政府本身对这个行业要求非常严格,他们自己统计药品相关浪费已经是4000亿了,相当于咱们全国15亿人口的卫生总花费,它只有3亿人已经达到这个水平了,这是非常可怕的。如果按照同样的统计模型来算,中国的药品浪费至少是1万亿,是叫相关浪费,而不是直接浪费。

  中国从PBM当中能借鉴什么呢?第一就是横向的归宿,四分天下不可阻挡,医院不会是药品流通的主体方向。第二,纵向归宿,市场的技术归宿一定会归家庭和个人,我的药物我做主,医生做处方垄断是必然消亡的。第三,时间,我们只7年。第四是技术,很多领域的技术要融会贯通,不能光是互联网,也不能光是软件,必须和工业技术和自动化技术结合。但是美国保险的四条大粗腿我们只有一个,就是社保,而且是瘸腿的,所以非常难,社保快被掏空了,以后控费时代是不可避免的,因为没钱了,不控费也没办法了。

  这是我自己对于药品花费的总结,实际需求就是黄色的部分,再往上是加价养医,所谓的15%加价,这个15%我认为是中国药品利润里头最合理的部分,甚至是整个价格组成里头最合法、合理有价值的部分,可惜它在管理学上不符合我们的国情,当年周总理做出这个决定说药品加15%,医生不挣钱,让医生不要收医疗费,这个决定是周总理做的,本身有它的合理性和合法性,今天不适合国情了,可以改,但是我们并不能说这个15%就是罪魁祸首,是整个行业的问题,问题出在上面三个部分,患者的透支、纵向定价的虚高和横向的滥用,横向滥用就是医生过度的开,医生们出于各种回扣原因过度开,这个药不是把价钱降5%、10%的问题。中国的药品,老百姓很多病在吃了今天的药之后是治不好的,问题越来越多,药品质量问题在座的各位都是大行家,但是它导致的疾病失控会造成大量的国家医疗资源,包括药品本身的浪费以及医生资源的浪费,这部分对医疗花费的浪费占了主体的部分,这才是我们要管的重点。这三个部分是美国PBM产业的管理目标。

  有些朋友可能知道去年12月份我们发布了中国医改蓝皮书,这是中国第一部社科院的医改蓝皮书,我有幸担任主编之一,书里头有一个图,我自己画的,把医疗事件分成规律性事件、必然事件和偶发事件三个部分,大家有兴趣可以在书里看看。基本意思就是这三种不同的事件,我们要有不同的政策和不同商业逻辑以及体系来管理它,才能达到医疗产业的最优化的精细管理,今天的现状是所有的事都当偶发事件管理,都跑到医院里去,所有的药堆在医院里等着大家来,但是慢性药本身有它的规律性,它就应该有独立的管理和政策体系。有些人熟悉镇江医改,前段时间习近平在镇江考察的时候也说到医药领域的低效可以用“战争与和平”来比喻。慢病的诊疗及药物供应,体量庞大,但却是非常规律性的实践,完全应该以百万解放军和平时期日常训练的模式来管理,就可以极大地缓解公立医院的战时状态。这样我相信也会呼应我前面说的长痛不如短痛,这也能帮助大部分药厂和药品经营企业摆脱公立医院,取得更加高效的管理。

  后面都是一些辅助的数据,我自己对于城市慢病药品做的一个调研,真实需求只有28%就够了,今天很多的成本都是不必要的,当然这是理想状态,我并不认为我们能一蹴而就,很多东西的管理需要漫长的时间。这是整个产业的低效率,而不是说违法行为。PBM产业中国落地,我做了一个简单的设计,在过去的四年里头我们跟很多领导和行也内做了分析,预计在2015年在全国有实际性的突破和落地,中国终于很快就能拥有这样的产业,我希望在明年能够跟大家再汇报这方面的进展,有实际的成绩,而不是谈设计和理论。

  PBM在中国,我们取名字叫全民百药免费,有些词业内朋友们也陆续听到过了,有些部委也谈到过这个事,全民百药免费就是我们希望通过PBM和相关技术的合作,跟在座的企业一起让老百姓能够真正免费拿药,不是说全部药品免费供应,是说他今天掏的支付部分可以免掉,社保已经用了太多的钱,今天医保如果管理好,完全可以让老百姓免费吃药,这是我们的一个梦,但是它是我的中国梦,谢谢大家!

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