事发一年后，华润三九(000999.SZ)旗下全资子公司华润高科舒血宁劣药事件依然迷雾重重。

　　近日，《中国经营报》记者在北京市食药监局官网上找到一份关于华润高科生产劣药“舒血宁”案的行政处罚文书，逐渐接近事件的真相。

　　处罚文书显示，2015年2月28日，吉林省药品检验所和北京市药品检验所出具的《检验报告》显示，华润高科生产的两批次“舒血宁注射液”的热原项不符合规定。北京市延庆区食品药品监督管理局(以下简称延庆局)于当日立案调查，3月12日，北京市药品检验所出具的《检验报告》，显示该公司生产的另一批次“舒血宁注射液”的热原项不符合规定，同时将该批次药品与前两批次不合格药品进行并案处理。2015年7月3日，华润高科自动履行了监管部门对此的行政处罚。

　　不过，本报记者注意到，华润三九当时只公告了两批次不合格，但时至今日，该公司未对上述处罚做任何公开披露，亦在接受本报记者采访时未对此做出正面回应。

　　真相浮现

　　2015年2月17日，北京市食药监局在其官网发布通知称，北京华润高科天然药物有限公司(以下简称“华润高科”)生产的舒血宁注射液存在安全风险，要求该公司对相关批次药品实施召回，且在整改期间不得生产、销售和使用。

　　华润高科是华润三九旗下全资子公司，该公司并没有在财报中公布舒血宁注射液的详细销量，只是称其为“核心品种”。

　　2015年3月初，本报在内的多家媒体对此事进行了报道，但华润三九始终没有进行任何公开回应，引发舆论对其公司信披或存在瑕疵的广泛质疑。

　　直到2015年3月11日，华润三九才终于发布公告称，子公司华润高科生产的舒血宁注射液在市场抽检中出现2个批次的不合格产品，于2月17日接到监管部门通知，要求对其存在风险的其他批次产品主动召回。公司立即于2月17日启动了对问题批次产品的召回工作，也正积极关注可能药物的不良反应，截止到目前，尚未收到严重不良反应的报告。同时，公司还立即启动了对舒血宁注射液产品的全面风险评估，暂停了该产品的生产和销售。2014年度，华润高科舒血宁注射液销售收入占华润三九营业收入约1.5%。

　　实际上，舒血宁安全事件过去一年后，哪些批次的药品是在此召回的范围之内？两个批次的药品是因为什么原因被召回？是否存在病人在不知情的情况下使用了这些应该被召回的舒血宁？华润三九一直没有对外进行公开说明，事件的真相也一直被掩盖。

　　近日，一直关注此事的本报记者在北京市食药监局官网上找到了监管部门对其的行政处罚公示，逐渐接近事件的真相。

　　行政处罚文书显示，2015年2月28日，我局收到吉林省药品检验所和北京市药品检验所出具的《检验报告》，两份报告显示当事人生产的“舒血宁注射液”(批号分别为140409、140406，规格均为5ml×10支/盒)的热原项不符合国家药品标准WS3-B-3707-98-2004-2012规定。延庆局于当日立案调查，承办人员为王靳利、戴洪亮。3月12日，延庆局再次收到北京市药品检验所出具的《检验报告》，显示当事人生产的“舒血宁注射液”(批号为140315，规格为2ml×10支/盒)的热原项不符合规定，同时将该批次药品与前两批次不合格药品进行并案处理。针对上述3批次不合格药品，延庆局均向当事人送达了《不合格药品检验报告告知单》和《检验报告》。当事人在规定的期限内未提出复检等其他有关意见。

　　2015年6月29日，延庆局对此做出了(京延)食药监药罚【2015】100003号行政处罚，依据《中华人民共和国药品管理法》规定：没收劣药“舒血宁注射液”4569.6盒；没收违法销售劣药的违法所得；并处生产不合格药品货值金额二倍罚款。2015年7月3日，华润高科自动履行了上述行政处罚。

　　为什么华润三九当时只公告了两批次不合格？前述处罚是否属于重大行政处罚？是否达到了信披标准？上述3批次药品“热原项不符合规定”的原因是否找到了？该司对此采取了哪些整改措施？

　　对此，华润三九仅向本报记者表示，公司在知悉舒血宁注射液两个批次的热原项不符合规定后，公司第一时间启动了对问题批次产品的召回工作，同时，华润高科也立即启动了对舒血宁注射液产品的全面风险评估，本着科学严谨的态度，从人员、设备、物料、工艺、环境、检测等各个方面日以继夜地排查，并根据风险排查情况，积极进行现场整改。

　　目前，公司下属子公司北京华润高科天然药物有限公司的舒血宁注射液已完成整改，预计2016年7月复产。

　　劣药大案

　　事实上，“舒血宁”事件缘于一起波及吉林全省的劣药大案。

　　据记者了解，吉林省食品药品监督管理局为此专门发出了《关于清查北京华润高科天然药物有限公司生产舒血宁注射液的通知》(吉食药监稽〔2015〕54号)。

　　吉林省食品药品监督管理局2015年上半年“双打”工作情况表示，通过监督抽验，发现和查办了长春哲仁药品经销有限公司从北京华润北贸医药经营有限公司购进批号为140409北京华润高科天然药物有限公司生产不合格“舒血宁注射液”案。

　　吉林省食品药品监督管理局2015年第二期药品、医疗器械行政处罚案件信息公开表亦显示，在基本药物监督抽验中，长春哲仁药品经销有限责任公司销售的舒血宁注射液(批号：140409)，经吉林省药品检验所检验，“检查”项(热原)不符合规定。2015年4月7日，该局依据《药品管理法》《药品管理法实施条例》，对其处以没收违法所得的行政处罚。

　　据长春市食品药品监督管理局行政处罚文书显示，吉林省众澎润生药业有限公司从长春哲仁药品经销有限责任公司购进劣药“舒血宁注射液”(批号：140409)数量186770支，购进货值金额计242万余元。该公司将上述药品分别销售给国药控股吉林有限公司28400支；吉林省义德医药有限公司2000支；四平宏成脑病医院350支；华润吉林康乃尔医药有限公司156020支。案发后，召回上述药品33569支。

　　四平市政府官网信息显示，双辽市开展了对北京华润高科天然药物有限公司生产舒血宁注射液专项检查，在对市中心医院等22家医疗机构进行全面排查中，查处使用劣药舒血宁注射液案件12起，涉案货值金额达8万余元，没收劣药舒血宁注射液294 支，罚没金额高达34万余元，已全部结案。而镇赉县市场监督管理局依法对该10家医疗单位使用北京华润高科生产的劣药“舒血宁注射液”违法行为，予以罚款14万元的行政处罚。

　　据本报记者不完全统计，该省有近40家药品经营、医疗机构因销售、使用劣药“舒血宁注射液”被当地药监部门依法处罚。

　　值得关注的是，该省梅河口市市场监督管理局在行政处罚决定书里表示，“此次涉事药品不合格项目为热原，热原是注射剂中存在的一种异物，注射于人体时可产生寒颤、高热甚至休克等不良反应，一旦出现后果不可预测。”

　　据业内人士介绍，在药物生产过程中的灭菌环节，细菌等微生物被消灭后，细胞壁破裂产生的遗留物被称为内毒素，即为热原。如果注射液被热原污染，临床输液时，热源通过血管给药进入人体，半个小时左右即可引起人体防御机制反应，症状包括寒战、高热、虚脱甚至休克等，此为热原反应。因分子量较小，热原一旦产生很难去除。

　　无菌药品生产过程中哪些因素可能导致热原检验项目或内毒素检验项目不合格？

　　2012年9月19日，国家食药监总局在其官网发布文章对此表示，无菌药品生产过程中有很多因素可能导致产品热原检验项目或内毒素检验项目不合格。

　　2010年新修订药品GMP中涉及此方面的一些具体条款包括：第一百八十九条：在生产的每一阶段，应当保护产品和物料免受微生物和其他污染；第一百九十七条：(十)液体制剂的配制、过滤、灌封、灭菌等工序应当在规定的时间内完成；第一百九十八条：应当定期检查防止污染和交叉污染的措施并评估其适用性和有效性。

　　上述文章认为，无菌药品的热原或内毒素检查项目不合格，表明无菌药品生产企业的无菌保证水平出现较严重问题。