湖南省湘潭市中心医院心血管内科主任胡小勇，眼下对自己科室每个月的医保结算表看得更细，“每个月都要分析，看看还有哪些不合理的地方”。

　　同样细化的是科室工作规范：住院指征把得更紧，一般高血压不建议住院；输液量控得更严，以口服药为主……

　　“我是专家组的评审专家，评审别人的同时，自己也在想：还有哪些地方可以更加规范？”胡小勇所说的专家组，源自湘潭市去年6月开始的一项新制度——聘请权威专家，评审医保费用，拒绝过度医疗。

　　为何要请专家？评审怎么审？半年多来效果如何？记者近日赴湘潭进行了采访。

　　“过度”何为“过”

　　信息不对称下的趋利行为，医保费用高位增长

　　“诊断：右膝关节骨性关节炎；存在的问题：频谱心电图无必要；BMP、肌钙蛋白检查均无必要……”

　　厚厚两大本医保病历评审记录册，湘潭市医保局副局长章奋强随手打开，向记者展示其中一份病历的“检测报告”。

　　尽管上面写明了专家评审意见，但对于没有医学专业背景的普通人而言，若没有章奋强在一旁的指点，依然很难看懂其中的“奥妙”。

　　“关节炎的病，做普通心电图检查就行，没必要加上频谱心电图，病人等于多花了25元；BMP（评价心脏衰竭的一个指标）和肌钙蛋白的化验，一般要有心脏疾病的指征才需要去做，用在这里完全没有必要，这两项化验费用加起来就是420元。”

　　患者与医生，信息不对称是客观现实。“哪些检查不必要，哪些药物不必要，患者大部分情况下无法自主判断，只要医生建议，患者基本照做。”章奋强说。

　　在湘潭市医保局局长陈跃俊看来，医院趋利行为的客观存在，是过度医疗的现实土壤，其直接后果是——既浪费了国家的医保费用，又伤害了患者身体。

　　一个案例常被陈跃俊提及：一个阑尾炎，居然要做腹腔镜，费用从3000多元上升到1万多元；本来身上只要开一个小口，因为做腹腔镜，不得不开3个口。

　　近年来，湘潭市的医保统筹基金支出一直在高位运行，增长幅度从未低于10%。

　　湘潭市医保局，有医学背景的工作人员大约十几位。尽管平时工作人员在检查病历时也能看出过度医疗的诸多问题，但每次向医院方面指出，对方均以多种借口搪塞推脱，甚至常常有这样的反诘：你说这项检查或者药物没必要，但如果患者因此出了问题，你能负责吗？

　　“说来说去，还是我们说话的权威性不够。”陈跃俊说。

　　“把关”怎么“把”

　　专家组“背对背”评审，拒付过度医保费300余万

　　控制过度医疗，如何精准发力？湘潭市将提升监管人员的权威性选作突破口。

　　去年6月开始，湘潭市医保局聘请湖南省、湘潭市知名医疗专家、教授成立了医保医疗费用评审专家库，成员100多人，对医保病历进行定期评审。

　　回避原则被严格执行。三级以下医院的评审由三级医院的专家执行，三级医院的评审则从长沙或邻近市州聘请专家。

　　更为重要的是“背对背”审查方式。所有专家的工作地点集中在医保局，而不用去被审查医院；参与评审的专家信息同样保密。多次参与评审的湘潭市第一人民医院消化内科主任王恩湘的感受是，这种操作模式有助于打消专家顾虑，“市里面的同行基本都熟，当面‘挑刺’难免有情面上的障碍”。

　　评审结果会及时下达给医疗机构，要求其整改，并在全市范围内通报。在王恩湘的印象中，辅助用药过滥，是评审过程中出现较多的问题之一。“比如注射用复合辅酶，78元一支，基本上只有辅助治疗作用，但使用得过多。”

　　另几大“通病”包括：入出院指征和ICU入出科指征把握不严格；过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查；过度治疗，滥用康复理疗项目；分解收费、超标收费、自立名目收费、套用标准收费等。

　　章奋强告诉记者，去年6月以来，通过专家把关，医保局共拒付违规医保费用300余万元。

　　效果怎么样

　　举一反三建章立制，费用过快增长“踩刹车”

　　有权威专家把关，医疗机构很难再找得到推脱搪塞的理由。

　　重新设置CT申请单，避免CT检查捆绑收费；制订部分用药限制使用范围，规范辅助药物使用……面对专家评审后的整改要求，医院的系列整改措施不久后便相继推出。

　　也有主动加压的。“在检查别人的同时，也等于为自己提了个醒。”王恩湘告诉记者，以抗生素使用为例，如今他的科室，只要没有感染等使用指征，一律不使用抗生素。

　　王恩湘所在的湘潭市第一人民医院，针对辅助药物使用过多的问题，专门出台细则，什么情况下使用辅助药物，用量多少，都有了操作规程。

　　事实上，湘潭市并不满足于“点”上的整改。湘潭市人社局局长陈铁平告诉记者，湘潭市医保局成立了标准化建设小组，运用专家评审结果举一反三，建章立制，下发至每个定点医疗机构，引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识。

　　比如，实行医保医师考核计分管理，将医保监管延伸到医师个人。湘潭市建立了涵盖全市2940名在册医生的医保医师信息库，结合日常监管和病历评审工作，对医保医师实行考核计分淘汰，以管住医师滥开检查、开大处方的笔。据悉，共有2名医师因违规被取消医保医师资格。

　　监管方的有效加压，给医保费用的过快增长“踩了刹车”。据统计，在实行专家评审后，湘潭市2014年一、二季度医保住院费用增长速度较快的医院，住院医疗费用增速明显放缓，与上年同期相比，一季度医保住院费用增长12%，二季度增长14%，三季度增长7%，四季度出现零增长；住院次均费用也下降明显，第三季度人均住院费用下降305元，个别医院下降1000多元。

　　（原文标题：湘潭探索医保医疗费用专家评审制度 避免过度医疗）