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文成县医院借托管起死回生 温医模式能否复制

  • 发布时间:2014-09-30 09:21:11  来源:人民网  作者:佚名  责任编辑:孔彬彬

  “生个孩子都要去温州,县医院啥病也看不了。”当地患者的抱怨,直指以前温州市文成县医疗条件落后的情况。

  该县是国家级贫困县,县医院是二级甲等综合性医院,学科发展滞后,技术力量薄弱,病源和人才不断流失。一些当地妇女在临产时不惜辗转百十里地到温州市的医院分娩。招聘的能人不愿来,本就匮乏的人才抢着往外跑,前来看病的患者愈发减少,医院的发展陷入恶性循环。

  为从根本上解决问题,2011年8月文成县人民政府与温州医学院附属第一医院(以下简称温医一院)正式签订托管协议,文成县人民医院的管理权、人事权、财务支配权全部交由温医一院。

  经过三年托管,文成县已有80%的妇女生产不出县。轻度脑中风、慢性阻塞性肺疾病等常见多发病也留在了当地治疗,病床使用率达到了95%。疑难杂症的病人则通过“绿色通道”,被及时上转至大医院。

  温州医科大学附属第一医院建设的医联体托管模式,给文成县医院带来了显著变化的同时,也产生了一些问题:医联体如何规避“虹吸”效应?能否避免“割麦子”现象?“文成经验”的托管模式能否复制?

  文成县人民医院在帮扶支持下培养了一支带不走的医疗队伍,将当地病人留在了“家门口”。今年以来,该医院又进一步向下延伸,将自身经验运用到乡镇地区,带动基层医疗发展,促进分级诊疗格局。

  家门口也有“大医院”

  2011年8月,文成医院门口挂上“温州医科大学附属第一医院文成院区”的牌子后,陆续迎来温医一院下派的专家。有对科室质量进行把关的常驻型专家,有在固定时间前来会诊、手术的特邀型专家,还有每周出一次门诊,或参与值班、管理病人的医护人员等。

  很快,文成县的老百姓都知道,每周三会有大医院的医生来坐诊,这一天几乎成了全县的“就诊日”。温医一院心血管内科主任医师陈达开日均门诊量达到40-50人次。

  在专家的带动下门诊量持续上升。2012年文成医院年门诊人次共计38.1万人次,2013年40万余人次。对于一个常住人口仅20万的县城来说,40万人次的门诊量是一个显赫的数字,相当于平均每人每年要到文成医院看两次病。

  采访中一些医生坦言,有下派专家“坐镇”,看病时心里有底气了。内一科主任田毅回忆起不久前的一次接诊经历:“60多岁的病人,送到医院来已经胸痛长达4个小时,检查后发现他有大面积心肌梗塞,是先溶栓还是先转院,没有人能拿定主意,我们立即联系温医一院,对方建议转院。一个半小时后病人就在温医一院接受了手术,目前已经康复。”

  经历这件事后,田毅与温医一院的对接医生联系更加紧密了,经常发微信“切磋”病例。

  除接受诊断建议外,文成医生以前不敢做的手术也在指导下大胆进行。托管以来,文成医院成功地抢救了羊水栓塞、胰腺肿瘤切除术、巨大肝癌切除术、宫颈癌根治术、脊柱手术、肾切除术等高难度手术。托管一年时医院手术例数同比增长74%。不仅本地患者不再“舍近求远”,邻近地区如瑞安高楼、青田万阜、岭根、泰顺新山、景宁东坑、梅岐等地也有患者来文成县看病。

  温医一院的骨干力量不仅带来了先进技术,还用成熟的管理经验为文成医院注入活力。2013年5月,文成医院开始使用温州医学院附属第一医院的信息系统,把管理流程和本部接轨。

  今年上半年文成医院对人事制度进行大胆调整,实行医院分管院长分工2-3年轮换制,来提高分管院长的综合管理能力;开展了近10年来首次的中层干部换届工作,给想干事的人以机会,给能干事的人以平台,给不干事的人以危机。为招聘到真正优秀的人才,医院多次与人事局沟通,取消了今年护士招聘的户籍限制,增加了护理技能操作考核。目前针对职工新的绩效方案初稿也已经形成,待温医一医院参与论证与测算后便可实施。

  提升医疗水平避免“虹吸”效应

  托管作为优质医疗资源下沉的一种方式,国内已有许多医院做了不同层次的探索,并出现了对其利弊的争议。在短期内看到显著效益的同时,院长李章平却存有隐忧:如果做得不好,就会出现医联体普遍容易发生的问题,即“虹吸”和“割麦”现象。

  “虹吸”现象是指城市医院把县及以下医院的患者吸到城市,不仅虹吸病人也虹吸医生。“割麦”现象是指城市医院的医生到县医院,带走一批跟随患者去城市就医。二者都会加剧看病难。

  对此,文成医院在院内统一“留住病人”的思想。例如原先遇到疑难重症的病人,一旦病人或家属流露出转院的想法,医生从自身安全的角度,会顺水推舟地让其转院,现在医生会劝说病人:“有温医一院的医生在,你在这里也同样能治疗。”温医一院的医生在本部门诊时,也会建议文成籍患者到文成医院就医。

  慢慢地,得到良好治疗的病人养成了在本地就医的习惯,即时生了大病也会先询问:“我在县里能治吗?能治就不走了。”

  但要从根本上规避“虹吸”和“割麦”的风险,把病人彻底留在基层,温州医科大学校长瞿佳指出,托管医院,要为其“造血”,而不是“输血”。

  三年来,文成医院的医护人员陆续赴温医一院本部进修培训;同时文成医院开展腹腔镜微创术、高难度颈椎外科手术、无痛胃镜、痔上粘膜吻合术、PICC置管术等新项目、新技术。

  托管前,文成医院的学科建设几乎一片空白,托管后,2012年医院成功申报一个市级重点专科,2013年申报成功4个县级重点专科。2012年5月文成医院正式授牌成为浙江省第二批74家合格临床培训基地之一。

  经过一段时间的探索,原本赴外就医的病源不断回流。转院率从2010年的1.34%下降到2012年的0.9%。文成医院占全县农医保报销金额比例从2010年的10.91%增长至2013年的36.63%。院区床位数由托管前的260张增加至目前的355张,使用率从73.57%增至95%以上。

  田毅对此感触颇深:“以前大医院的专家每周三来坐诊,病人就会扎堆来看病,如今病人不再专门奔着外院专家来,越来越相信本地医生,非周三的日子也不再冷清。”

  病人带不走了,人才也愿意留下来。病理科主任李建锋放弃了想要调走的打算,感染科主任金伟民已经调出医院,托管后又调回医院。还有些职工把自己大学毕业的子女业推荐到医院工作。今年医院还招聘到了18名本科生,其中有3名医技人员,同时在许多大医院用正式编制争夺人才的情况下,顺利完成了30名合同工护士的招聘工作。

  李章平坦言,托管初期要看到效果,必然会追逐利益,造成病人均次费用升高。但到了稳步发展的阶段,就要让价格更“亲民”,从而更长久地留住病人。

  今年以来,文成医院调整收入结构,控制医疗费用。鼓励使用医保基本药物品种,严格控制抗生素种类和高价药物的临床使用;每月进行处方点评,对处方实施动态监测和超常预警,对不合理用药及时进行干预。上半年医院对7个违反医院规定的药品进行停药,6个药品进行警告。经过规范与调整,今年1-6月门诊均次费用185.30元,同比下降5.11%,住院均次费用8339.96元,同比下降7.18%,药占比为45.25%。

  医联体同质化让病人康复在社区

  “年轻人都出去打工了,只剩下老人和小孩,他们对卫生资源的需求很迫切。”文成县人大代表、玉壶镇玉壶中村村委会主任胡永催感慨着近年来的变化,“以前镇卫生院病床少、设备旧,村民看病辗转不易,跟文成县医院‘结对子’后,医生来了,病床也增至16张,老人在家门口就能看病。”

  今年9月,文成县作为温州市的三个试点之一,按照《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》,率先推行分级诊疗制度。事实上,在托管模式中享受到好处的文成医院,早已迈出一步,向更基层的地区进行“下沉”。2013年末,文成医院启动县乡村一体化工程,与玉壶镇、珊溪镇、南田镇卫生院达成分级诊疗协议,成立医院服务工作室。病人从文成医院出院后,由卫生院责任医生到病人家中进行随访,定期通过信息化系统向上级医生发送病人的病情动态,若病人情况恶化,或者需要进行CT等检查,将立即由基层转诊。除转诊至文成医院外,必要时还可进一步转至温医一院。

  这一“首诊在基层、康复在社区”的实践,是文成医院对H to H(从医院到家庭)疾病管理模式的试水,目前主要针对脑梗塞、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿等三种慢性疾病。

  为确保病人获得与在大医院相同的医疗服务和治疗效果,文成医院共下派医、护、技人员50多人对卫生院进行帮扶,并于今年成立临床技能培训中心。文成县医院拿出了20个编制给分布在乡镇卫生院的特岗医生,对其进行培训考核,让他们在基层发挥出更大价值。“同样是温州医科大学的毕业生,到县医院工作,还是到社区工作,业务提升速度的差别很大。”县卫生局局长王日康表示,解决老百姓看病难看病贵,带动基层医疗水平提升,文成医院起到了龙头作用。

  “城市医院托管县级医院,这一步迈出去,已经实现了预期的成果。但在乡镇层级,甚至更偏远地区,看病难的问题还有待进一步解决。”文成县县长王彩莲表示,下一步文成县将思考和探索如何在省、市、县、乡层面实现资源共享,

  让优质医疗资源覆盖到更广阔的基层地区。

  随着医改的深入推进,未来文成县的基层医疗机构将获得更多的发展空间。根据《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》,基层医院将加大医疗设备的投入,在硬件资源上满足首诊需求;借助省级示范性卫生院创建,医疗资源下沉等机会提高服务水平;运用医保差别化支付、医疗价格杠杆和规范转诊程序等手段引导有序就医。

  王彩莲表示,实现公共服务均等化,促进分级诊疗格局,关键是要在体制机制上进行打通,“需要基层探索与顶层设计相结合。”

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