建立分级诊疗格局是医改的重要目标，也是难点之一。我们在实践中发现，建立分级诊疗体系，应打好政策引导制度保障、签约服务内容契合群众需求、提升基层服务能力、推进公立医院综合改革４大根基，才能使这项改革水到渠成。

　　根基一：完善政策制度－“引导”

　　为推行分级诊疗，杭州市加大了财政投入支持，完善了支持基层首诊的政策保障机制。出台了有关推进医养护一体化智慧医疗服务、调整部分社区卫生服务价格、家庭病床服务规范等系列文件。这些文件和法规成为政策杠杆，引导居民自觉自愿到基层首诊。

　　如在费用保障方面，全年120元的签约服务费由个人（承担10%）和市（承担25%）、区（承担65%）两级政府共同分担。条件成熟后，有效签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担。

　　在医保优惠方面，签约居民选择社区首诊享受相应的医保优惠政策。基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算等。

　　在医疗服务价格政策方面，杭州市对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整，其中建床费调整为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次。这一政策为基层医疗机构开展家庭病床服务奠定了基础。

　　根基二：增加签约服务含金量－“吸引”

　　杭州市对居民的健康服务需求进行了调查摸底，根据需求提升全科医生签约服务的含金量，确定签约服务可提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面的服务。签约对象可以选择医养护一体化健康“服务包”。居民到签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务。全科医生及其团队还会对上级医院下转的签约服务对象做好随访及后续健康管理服务，真正实现了全人全程健康管理服务。

　　杭州市区老龄化程度很高，60岁以上老人已近25%。签约后，签约居民即可享受到日常测血糖、量血压、远程健康监测、双向转诊等免费服务，以及家庭病床和家庭胃管鼻饲、导尿、深静脉留置针护理、家庭雾化治疗等10多项家庭护理技术的上门服务。这些服务契合了广大居民特别是行动不便老人、慢性病人的健康服务需求，在社区就诊的居民明显增加。

　　目前，杭州市主城区846名全科医生已与近56万居民签约医养护一体化服务。据市医保部门统计，今年一季度，主城区社区卫生服务机构市级参保人员门急诊总人次数较去年同期增长32.48%（远高于二、三级医院17.41%的增长比例），签约居民社区首诊率已达65.4%。

　　根基三：提升基层能力－“放心”

　　基层医疗卫生机构的服务质量和内涵是建立分级诊疗体系的关键。目前，全市政府办社区卫生服务中心（乡镇卫生院）市级标准化率已达95%以上，共有32家省级示范中心和167家省级规范化中心、13家全国示范中心，分别位居省内和国内前列。此外，通过智慧医疗、优质医疗资源下沉等手段多管齐下，有效提升了基层医疗卫生单位的技术水平和服务能力，让病人留在了基层。

　　——推行“智慧医疗”。2014年，我们建立了全市统一的连接所有市级医院和城区45家社区卫生服务中心的双向转诊平台，具有转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。同时，建立了相关工作机制，市级医院提前两周、开放15-20%的固定号源给到双向转诊平台，并指定科室专门负责社区转诊，促进转诊平台发挥成效。

　　积极向基层医疗机构推广市民卡诊间结算等便民举措，全市27家县级医院、65家社区卫生服务中心和276家社区卫生服务站推广实施了市民卡“诊间结算”，基本实现全市通用，使病人在基层同样能够享受到与大医院同质的服务。

　　——实施优质医疗资源共享。一是大医院托管帮扶基层医院。自2013年下半年起，杭州市建立了市、县两级医院紧密型合作办医模式。市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理，提升托管医院的管理水平和业务能力。杭州市政府增加财政投入，每托管一家医院每年给予专项经费100万元，县政府根据评估结果增加对县级医院的投入，建立了政府担当、卫生指导、医院结对、重点发展、全面提升的运行格局。二是实施县域中心镇医疗服务能力提升工程。去年，市、县级医院以结对帮扶形式在全市26个中心镇设立分院，中心镇设县级医院的由市级医院帮扶，设乡镇卫生院的由县级医院帮扶。三是各地普建优质资源共享“五大中心”。在杭州6个主城区，4家市属三甲医院与45家社区卫生服务中心之间，以结对形式全面建成了影像、心电会诊、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”；在有农村区域的7个区、县（市），县级医院与基层医疗卫生机构之间建立了临床检验、影像、病理、心电会诊、消毒供应等“五大中心”，实现了优质医疗资源的共建共享。同时，依托杭州市第一人民医院集团，建立起辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心。基层医疗卫生机构通过会诊中心提交市级医院会诊的，一律不承担会诊费用，也不向病人收取会诊费用。这些举措有效解决了基层诊疗能力弱、专家资源匮乏、社区转诊未体现价值等突出问题，使分级诊疗成为可能。

　　根基四：推进公立医院改革－“融入”

　　分级诊疗体系建设需要大医院的积极参与，杭州市实施了以破除“以药补医”机制为切入点的县级和市级公立医院综合改革，为推进分级诊疗奠定了基础。

　　下一步，杭州市还将采取措施，继续推进分级诊疗模式的形成：一是完善分级诊疗的医保和医疗价格等政策。进一步拉开签约对象转诊和非转诊病人医保报销比例的差距，发挥好医保的杠杆作用，引导更多的居民选择到基层首诊。二是建立全科医生与签约居民的激励和约束机制。建立全科医生签约服务绩效考核机制，鼓励多劳多得、优劳优得。同时，重点抓好签约服务规范，切实提高签约服务群众知晓率和满意度，建立相对稳定的契约服务。三是进一步提升基层医疗机构的服务能力。进一步完善以责任医师为主体的全科服务团队建设，以慢病联合诊疗门诊、医联体等形式为纽带，以信息化建设为工具，密切基层医疗机构和大医院的联系，提升基层医疗机构的服务能力，为全面推广社区首诊、双向转诊做好能力储备。来源：中国卫生杂志