随着全民参保体系的逐步建立，各地市的医保基金正承受着越来越大的压力，个别地区甚至出现缺口断供的现象。国务院在近半个月内两度提出加快商业健康险的发展，业内人士认为此举可为医保基金分忧。

　　 商业健康险发展和生存的基础，是拥有一套细致的控费解决方案，提供这一方案的服务则被称为PBM（医疗福利管理）业务。PBM业务不仅可以为政府的医保基金省钱，还可以帮助商业健康险解决控费问题。

　　 业内人士指出，随着国家医疗政策的逐步推进和经营环境的不断改善，商业健康险必将呈现爆发式增长，医疗福利管理业务的开展将因此迎来良机。

　　 力推商业险企参与医疗保障

　　 随着我国全民医保体系的逐步建立，医院病人的主要来源由原来的个体付费群体向参保患者群体转变，医院为参保患者垫付的医保资金越来越大。知情人士告诉中国证券报记者，目前南方个别地市的医保资金缺口数额巨大，最糟糕的地区在2015年就有可能崩盘。“医保资金吃紧，有关部门正拟定措施，以加快商业健康险的发展。”该人士透露。

　　 这半月来，国务院两推商业健康险深度参与医疗保障。8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。8月27日，国务院常务会议再次提出，加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。

　　 据了解，相关部委正在就加快发展商业健康险有关政策细则征求意见，准备走市场化的医改道路，以医疗保险作为改革方向，以最有效率的方式利用财政资金的杠杆作用。

　　 目前我国社会医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合等模式，近几年新农合和城镇居民基本医疗保险的推进速度很快。人力资源和社会保障部的数据显示，2014年，我国基本医疗保险覆盖人群超12亿人。

　　 2013年中国商业健康保险保费收入已超过1121.67亿元。未来十年的保费收入有望达到1.8万亿元，年增长率在28%至37%之间。数据显示，截至今年6月底，全国健康险保费收入占比从年初的7.3%提升至11.4%，达到历史新高。目前包括人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康等在内的保险公司推出的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。

　　 卫计委提供的数据显示，各级财政对医疗卫生投入持续加大，2009至2013年累计达到30682亿元，大型公立医院近年来的规模扩张纪录不断被刷新。不过，在加大财政对医改投入的同时，2009年医改以来也暴露出很多问题。卫计委6月5日下发的紧急通知指出，近年来，我国公立医院规模过快扩张，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备等粗放式发展的问题，提高了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间。

　　 “财政就这点钱，医疗上花太多，其他领域怎么办，大包大揽肯定不行。”知情人士指出，目前财政收支压力日趋加大，以财政资金作为杠杆、撬动市场化力量，是未来财政资金发挥作用的方向。医改的市场化道路就是让医疗保险发挥更大作用，除了基本医疗保险之外，还将更多依靠商业保险公司参与。

　　 医改是一道世界性难题，世界各国目前总结了两种模式：一是英国模式，政府办公立医院，支出全部来自财政收入，政府大包大揽；另一条路是包括商业保险和社会保险在内的医疗保险模式，美国、德国、日本、台湾地区等都采用此种模式。

　　 引入PBM业务解决控费问题

　　 “国家医保基金吃紧，一方面在于参保人数的扩大，另一方面在于自身资金管理有问题，造成每年20%左右的资金被浪费。”国务院医改办一位专家向中国证券报记者透露，按照当前1.3万亿元的资金规模计算，每年被浪费掉的金额约为2000-3000亿元。

　　 北京邮电大学校长助理吕廷杰教授对医保资金的管理问题做过多年调研，他认为医保基金被浪费的根源来自三大方面：

　　 首先是医院的骗保现象。现行医保制度不够完善，对医师行为的监管效果不佳，支付方式也很难起到规范作用，而且监管单位的人员数量跟不上医保对象的扩张。同时，医院与医保两机构各自利益不同，对套保等现象不欲管理，导致骗保现象发生，如过度医疗，医院放任医生对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查，以此骗取医保基金。

　　 其次是参保人员的骗保行为。如参保者到医保定点药店买药，药店为谋私利，为顾客开处方上的药品发票，而实际出售的却是保健品或洗发水，患者凭借外购处方和药店的发票进行医保报销。

　　 第三是医疗机构与参保人员“合谋”骗保。如“挂名住院”，指参保人员并没有住院治疗，而医院编造住院治疗的一系列假病历、假治疗项目，并向医保部门申请报销，从中谋取利益。

　　 正是由于上述种种“坑爹”现象的存在，我国保险公司对健康险一度“望而却步”。中国人保的一位高管告诉中国证券报记者，目前健康险基本与财产险捆绑销售，单独的商业健康险根本无法实施，主要在于保险公司也不懂各个细分病种怎么控费，怎么防止骗保现象的发生。“既然中央发展商业健康险的心情很迫切，我们也打算甩开膀子试一试。但尝试的前提是引入PBM业务，否则容易被坑。”该高管表示。

　　 所谓PBM业务，即“医疗福利管理”业务，有助于商业健康险控费问题的解决。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。

　　 吕廷杰教授介绍，根据中国医药体制现况，引进PBM与医药电子商务结合，主要对国内商业保险起到两点作用：

　　 首先是提高商业健康险的风险管理能力。我国商业健康险因欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右，通过引入PBM业务，基于其成熟的电子化信息平台，建立相应的商业保险药品报销目录，可以为保险公司提供控费方案，包括理赔管理、被保人登记注册等，大大提高其风险控制能力。

　　 其次是提高保险公司的盈利水平。保险公司长期以来和医院的合作不紧密，一些重大疾病的发生率、诊疗支出等信息，保险公司根本无从获得，保险费率的制订因此缺少科学依据，无法保证健康险产品盈利水平。商业保险引入PBM后，可利用PBM成熟的医药电子商务管理系统，集中管理投保人的就医信息，降低商业保险赔付费用。

　　 据了解，PBM组织在美国积累了多年的对商业保险专业服务的能力与经验。引入中国后，PBM还可提高商业医疗保险产品研发能力，扩充国内商业保险产品等。

　　 海虹控股业务布局基本成型

　　 海虹控股可谓中国PBM业务的先驱，其2009年开始牵手美国ESI集团，力图将PBM业务引入中国市场。海虹控股也因此被市场称为“中国医保控费第一股”。

　　 “经过5年的发展，公司PBM业务的拓展步伐明显加快，无论从业务广度上到业务深度上均取得了很大进展。目前，公司在浙江、广东、广西、福建、安徽、江西、山东、天津、河南、湖北、海南、湖南、四川、河北、云南、贵州、江苏等地与相关机构签署协议，开展以医保智能监管审核服务为核心的项目建设。截至目前，公司的业务试点覆盖全国18省市的约100个地市，为今后业务深化奠定了坚实的基础。”海虹控股的一位高管向中国证券报记者谈起公司的PBM业务时，对公司未来在PBM领域的建树显得胸有成竹。

　　 早在2009年，海虹控股就与美国ESI集团投资成立合资公司“益虹”，拟在中国开展PBM的相关业务，为主要包括社保基金等机构的医疗服务支付方，以及包括各级医院在内的医疗服务提供方提供深化的管理服务。而且，海虹控股与美国ESI集团已于2011年7月签署协议，ESI将其持有的益虹控股294万股份以1美元的对价转让给海虹。本次股份转让完成，海虹控股将持有益虹100%的股份。

　　 按照海虹控股的设想，目前公司的PBM试点业务已覆盖中国的三分之一版图，可以借机接触中国5亿人口的医疗数据。“公司的当务之急是抢占地盘，对试点地区的医疗数据进行清洗，尔后建立一套监管系统，该系统可以防止医院套取医保基金。”该高管表示，目前全国布局已经基本成型，待试点工作结束后就可以进行收费运作，届时，公司的基本面与主营业务将发生翻天覆地的变化。此外，利用其手中掌握的数据，海虹控股不排除进军移动医疗与个人健康管理产业的可能。

　　 2012年底，海虹控股与杭州市医疗保险服务局签署了《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》，海虹控股在这项合作中的任务是建立信息化系统，帮助医保局审核医保报销单据，防止医生开具大处方或对患者进行不合理诊疗等套保骗保行为，一经发现，医保局将以此向医院开具“套保骗保额”五倍的罚单。

　　 海虹控股与杭州市医保局的本次合作，受到整个健康行业人士的关注，毕竟医保资金的运作是促进整个行业发展的最有力源泉。研究人士认为，如果杭州市医保局能够充分放权，海虹控股作为第三方服务方，其PBM业务的运营将是现有医院运营的一次“大地震”，医院在药品采购、医生处方、医疗检查、住院、报销等环节将全面受到管制，医疗产品供应秩序同样也将重构。

　　 有学者测算认为，杭州地区每年的医保报销额约为100多亿元，海虹控股的PBM系统的纠错率约为6%，那么仅试点的杭州地区，一年就可减少医保支付10亿元左右。

　　 除了PBM业务，海虹控股还在杭州试点“医疗服务质量控制系统”。该系统可以帮助医院院长监督医生，防止医生开具大处方或对患者进行不合理诊疗而被医保局的PBM系统开具罚单。目前该系统在杭州的试点推行比较顺利，已经与十余家医院签订了合作协议。

　　 市场普遍看好海虹控股PBM业务的发展，其核心逻辑是PBM业务一旦得到政府许可，将对中国现有医疗服务体系产生强劲冲击，由此带来的是整个医疗服务行业利益链条和供应链条的革命性变化。

　　 眼下，更有利的政策环境在于，国家高层力推商业健康险的发展，而商业健康险控费方案的提供商无疑将起到“中流砥柱”的作用，海虹控股作为国内该业务的“鼻祖”，将迎来业务发展的春天。