近期多方面消息显示，药品价格制定机制正在酝酿史上最大规模的一次改革。据悉，国家发改委已向各省物价部门下发关于放开药品价格的征求意见稿，其中医保目录内药品价格放开具体工作方案已提交国务院审批，预计最快明年1月起实施。同时，广东省更有望喝到头啖汤。广东省卫计委日前发布《关于征求对广东省医疗机构药品交易规则相关办法修改意见通知》，通知明确将充分发挥市场机制在药品资源配置中的决定性作用，减少行政权力干预。

　　目前我国的药物价格管理制度存在什么问题？药品价格放开对市民来说意味着什么？医药价格一旦放开，会不会让药品涨价成风？本期学术沙龙对此展开探讨。

　　核心观点

　　由于政府定价具有相对稳定的特点，而药品的生产成本却不断变化，政府定价却无法频繁调整，这才约束了企业的活力，限制了市场调节的经济运行机制。

　　——北京大学政府管理学院教授顾昕

　　未来的药物招标应该遵循“谁买单谁招标”的原则。也就是说，医保对病人药物买单，就应该由医保部门负责招标。这样才能避免地方招标价的限制，充分让市场发挥作用，控制药品价格疯涨。

　　——广东省卫计委巡视员廖新波

　　问题：政府定价制约企业活力

　　药品价格的高企和医疗费用的增长一直是患者和医疗保险制度身上沉重的负担。而药品作为一种特殊商品，其价格关系老百姓的切身利益，对药品实行合理的管制、实行政府定价并控制有一定的历史意义。而实际上，近年来国家发改委已对药品进行了多次降价。但是，与此相对应的是，药价虚高的问题一直没有得到解决，更让人揪心的是，廉价药的供应也出现短缺，很多廉价药因价格过低、利润空间极小而被药企放弃生产。

　　首先，在目前我国绝大部分生产资料和消费资料的价格均已放开的情况下，药品的绝大部分原材料、辅料价格也是放开的。因此药品的生产成本并非固定不变。但是按照我国的药品价格管理办法，医药企业虽然手握一定的自主定价权，但是这些定价权大部分只允许对用量小、价格低的药品起作用。这种定价方式，一方面与我国市场经济体制不能相适应，另一方面政府定价让企业处于被动的地位。“实际上，由于政府定价具有相对稳定的特点，而药品的生产成本却不断变化，政府定价却无法频繁调整，这才制约了企业的活力，限制了市场调节的经济运行机制。” 北京大学政府管理学院教授顾昕说。

　　其次，由于我国流通环节中药企的运营成本高，管理混乱，直接导致药价虚高。顾昕提到，药品经销层次太多，不正当竞争激烈，流通领域缺乏规范等等，都是目前我国在药物管理上存在的严重问题。而由于药物在流通领域中的利益固化，医疗腐败成为了药企行业中的潜规则。顾昕表示，药厂、药商、医药代表、质检顺加作价的问题多多，一些药品生产厂商就有了虚报成本的空间。而且，流通环节的繁复，也让医药腐败有了空间，药厂虚增生产成本牟取高额利润的行为就有了可乘之机。

　　再者，政府价格决策科学性欠缺。由于药品的专业技术性较强，药品的价格制定比一般商品的价格制定都要复杂，而我国直至目前依然没有一套相对科学合理的价格决策制度和程序，这样的政府定价作用就会大打折扣。相反，国外在运用药物经济学的方法来全面评价药物内在价值上已有较长的历史，更有一套成形的理论。

　　展望：药物招标应遵循“谁买单谁招标”原则

　　除了特殊的药物品种以外，让更多的药品价格由市场来决定，这应该是目前药品生产和流通市场中最让人期待的举措，也符合市民对药企行业的企盼。有业内人士分析，其中药品价格放开将带来的最大改变将是“不生产廉价药”的局面可能被打破。目前，很多精神科用药、麻醉药品的定价非常便宜，而政府现行的招标方案、招标采购不可能超过药企的定价。可想而知，大部分企业不愿意做这样的赔本生意，一些救命用的廉价药则越来越难买得到。广东省卫计委巡视员廖新波认为，一旦价格放开，药企可以合理地根据药物的生产成本、人工成本、流通成本计算合理的药品价格，制定合理的市场价格，才能保证这些廉价药品的生产和流通。

　　药品价格放开的消息一出，有不少市民担心完全由市场定价会导致药价疯涨。对此，廖新波建议道，未来的药物招标应该遵循“谁买单谁招标”的原则。也就是说，医保对病人药物买单，就应该由医保部门负责招标。这样才能避免地方招标价的限制，充分让市场发挥作用，控制药品价格疯涨。他还以香港政府招标为例，招标原则上并不会单纯地追求低价，而是根据各个医院选择最需要、性价比最高的药物。

　　另外，放开药品价格虽然符合市场规律，但放开的同时，廖新波认为政府还要坚持引导，以保证公平和有药可用，这是基于医药的公益特性而决定的。“政府有两条路可走，一是计划生产与供应；二是政府从市场采购，再提供给民众。医院本身的运作是遵循市场规律的，政府要保持公立医院的公益性，就必须把医护人员养起来（当然这不是唯一路径），并且根据自身财力把医院建设好，保证基本医疗的提供。” 他说。更重要的是，我国必须建立并完善药品价格监测体系。政府以及医疗部门要利用现代科技手段，高效、快捷、准确地掌握市场供求状况和价格动态，改变对新药的价格管理。

　　他山之石

　　国外药价如何管？

　　美国：

　　多方联合定价

　　在美国，实行企业、政府、医疗保险、医院联合定价的措施。民间医疗保险是医疗保障的核心。美国的药品价格主要通过市场竞争，尤其是各种医疗保险机构的竞争所形成的。作为利益主体的保险公司，并不会允许药价随意上涨，而是通过采取各项积极的应对措施来对药品价格进行控制。例如在确定药品价格时，保险公司会主动与制药公司讨价还价，以最大限度地压低价格。而政府却不能直接影响药品价格，只能运用有效的法律手段对企业的垄断行为和不公平竞争行为加以限制来达到对药品价格调控的目的。同时还实行医生处方预算，鼓励医生使用低价药品的处方。

　　英国：

　　对药企利润控制

　　在英国，允许制药公司自行制定药品价格，但企业出售给国家卫生部门的药品目标利润率必须控制在具体范围，每个制药企业的目标利润率则由卫生部根据其经营状况和药品的创新程度等来确定。如果公司的盈利水平超过了目标利润的25%时，该公司要不就选择降低利润率，要不就把公司的超额利润返还给国家卫生部。

　　德国：

　　实行参考定价

　　一方面，传统药商可以自由定价。另一方面，德国政府会对国民药品费用进行实时监测，为了遏制药品价格的持续增长，德国政府也会直接干预药品价格，而且进行强制降价的措施。但是德国政府的直接干预主要是通过参考价格制度来实现的，这个参考价格制度首先根据药品用途进行分类，按照类别决定药品的报销价格。病人可以根据报销价格来选择用药，在控制了药品医疗保险支出的同时又保留了病人对药品的自主选择权。

　　观察眼

　　练洪洋

　　放开药价

　　且行且观察

　　药品价格放开，公众对药价疯涨的担心并非杞人忧天，它完全有可能打开了一个潘多拉盒子。试想一下，过去的药价或由国家发改委定价，或由所在省制定指导价，企业自主定价份额较小，在政府定价的“紧箍咒”下，药价虚高现象都管不住，药品价格放开，前景更不容乐观。

　　公众暂时还没看到官方给出在药价放开之后的后续方案，可能方案无非有二：一是完全市场化，药厂自行定价，医院直接参与招标；二是外部控制，行政部门适度介入，譬如一些专家建议的“谁买单谁招标”，医保对病人药物买单，由医保部门负责招标。无论何种方式，都看不到药价下行的希望。完全市场化绝对是一条断头路，如果“道德血液”可以抑制企业逐利的原始冲动，那么药物管理早就用不着那么纠结了，哪怕充分相信市场的国家也都没有完全放开药价管制。

　　那么，后一种路径呢？在回答这个问题之前，不妨先剖析药价虚高之原因，并分析行政部门适度介入能否对症下药，飞越困境。

　　江苏一家药厂生产的泮托拉唑肠溶片，生产成本是几元钱，出厂定价是7元钱，药房价格是70元（2013年7月29日《中国青年报》）。从厂房到药房，药价翻几番，超额利润都被谁拿走？药企之外，还包括医院“以药养医”、流通环节、腐败成本。就说最后一项，据业内人士透露，“灰色支出”要占最终药价的20%以上。腐败成本有一部分就花在定价环节。据财政部网站的一篇文章显示，某药厂生产的吲达帕胺片，其生产成本仅有1.42元，国家指导价高达20.5元，可见价格“操作”空间有多大。过往的实践表明，一旦手握定价大权的人员被“俘获”，药价就没个谱。

　　药企需要利润，“以药养医”、流通环节、腐败成本“一个也不能少”，你说药价怎么能降下来？由医保部门参与招标，谁敢保证医保部门人员不被“公关”而导致“招标失灵”？在其他参数没有得到改善的情境下，放开药品价格风险巨大，它完全有可能成为疯涨的催化剂，需且行且观察。