据《中国质量报》报道，昨日湖北荆州市安良百货集团有限公司电梯致人死亡事故原因调查报告已正式形成。事故发生后，荆州市质监局根据该市安委会意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。

　　事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。苏州申龙电梯股份有限公司副总经理、技术总监唐志荣，维保公司湖北德富机电设备有限公司法人代表李志国，安良百货电工代表各自单位依次解答了事故技术调查组的询问。

　　直接原因

　　电梯前沿板与盖板之间松动

　　据《湖北安良“7.26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》显示，事故的直接原因是电梯前沿板与盖板之间连接出现松动。

　　记者从事故发生时的监控录像看到，7月26日10点10分左右向柳娟带孩子乘坐扶梯，行到中间，工作人员提醒电梯有问题，于是女子拎起孩子。但当上到地面时，女子一脚踩在与前沿板链接松动的盖板上，盖板末端发生翻转，女子坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内踏空盖板并被卷入梯级。吞进半身的母亲奋力将儿子递上高处地面，工作人员迅速将孩子抱起转移到身后安全地带并试图将遇难女性拉出，但最终失败。事故过程仅仅9秒 ，事发2分钟后，检修人员按停电梯。

　　据了解，涉事电梯为普通型室内自动扶梯，由申龙电梯股份有限公司制造，出厂日期为2014年7月1日。今年3月16日，湖北特种设备检验检测研究院对其检验，检验合格。

　　间接原因

　　商场发现后未及时关停电梯

　　调查报告认定，事故间接原因是湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当，事故现场工作人员未能及时关停电梯。

　　事发5分钟前的监控录像显示，其实守在7层电梯口的两名工作人员也曾险些踏空盖板。10点5分左右，两名商场女员工曾踩上电梯中间盖板，盖板发生松动，俩人身体明显摇晃险下坠，互相搀扶着迈过。随后两人向商场汇报情况，但电梯并未关停。在向商场方面汇报后，2人再次试探盖板是否稳固并守在那里提醒，但最终未能终止惨剧发生。

　　主要原因

　　电梯产品盖板设计不合理

　　调查报告显示，事故主要原因则是申龙电梯股份有限公司该类型产品盖板结构设计不合理，产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

　　申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。而有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

　　此外，事故的次要原因是由于湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

　　事件追踪

　　向柳娟亲属赔偿尚未提上日程

　　电梯事故发生后，事发商场所属沙市区、向柳娟户籍所在地公安县等均组织人员对家属进行“一对一”慰问、安抚。目前亲属赔偿问题尚未提上议事日程。

　　湖北省人民政府对为什么电梯在维修而没有设置警示回应称，根据要求，正在维修的电梯需保证停机、入口处挂出明显标识、围蔽以保证非维修人员勿登上电梯等三个要素，同时，在检修时除维保人员参与外，也应有商场等使用单位人员的监督。如果没有做到这三个措施，市民可向96333举报。但荆州市安监局局长陈观鑫表示，经初步调查，事发时电梯并不是和网上传言一样，处于维修状态，而是商场工作人员发现电梯出现异常，所以在电梯口提醒顾客。

　　调查显示，在电梯安全隐患中，电梯制造质量问题占16%，安装问题占24%，而保养和使用问题高达60%。质量、安装、保养问题理应在政府有关部门监督下合规合法进行。

　　质检总局：各地8月10日前对扶梯逐台检查

　　记者从国家质检总局获悉，昨日质检总局特种设备局发布《关于立即开展自动扶梯与自动人行道安全检查的紧急通知》，要求各地质监部门督促电梯使用、维保单位在8月10日前对自动扶梯与自动人行道逐台进行针对性检查，重点检查盖板、楼层板、防护挡板与梳齿板等，一旦发现事故隐患，应当立即停止使用。如发现电梯安全问题和违法违规行为，应及时拨打12365热线向当地质监部门投诉举报。

　　国家质检总局相关负责人表示，目前电梯故障率依然较高。现在最头疼的还是一些老旧的住宅电梯，没有责任主体，责任主体不明确。加之设备老化、没有钱修理，因此面临越来越多的压力和风险。

　　数据显示，今年上半年，开通96333电梯应急处置平台的11个城市已处理电梯故障两万三千多起，平均每天就要从电梯内解救被困乘客128名。去年48起电梯事故，21起是由于违规使用造成的，例如违规使用三角钥匙、对儿童监护不力等。

　　此外，因设备本身故障造成的事故比例不高，更多还是由于违规使用，维护保养不到位造成。由于设备本身造成的故障主要集中的地方是在制动器，以及扶梯的驱动链条，即传动系统等。

　　昨日，湖北省质监局表示，荆州自动扶梯事故发生后，省质监局发出紧急通知，要求各地暂停使用申龙公司制造的自动扶梯，并督促电梯使用单位会同制造、维保单位对上述在用电梯进行全面自查，重点检查制动功能是否正常、前沿板与盖板是否紧密连接等，排查情况报当地质监部门备案，待确认隐患消除后方可投入使用。

　　出具调查结论并落实相应整改措施确认隐患消除之前，为安全起见暂停使用是通行做法。全省质监部门还将会同商业、交通部门对全省公共场所自动扶梯使用单位进行全面检查。

　　链接

　　去年全国电梯事故

　　造成37人死亡

　　近来，多地出现电梯伤人事故。据不完全统计，仅7月以来，全国发生多起“电梯吃人”事故，造成人员伤亡。

　　2014年，我国电梯产量已位居世界第一，但同时“电梯困人”等故障在各地时有发生。2014年，广州市、南京市、杭州市“96333”电梯应急处置平台平均每天分别解救40人、28人、19人。

　　国家质检总局有关负责人表示，目前新电梯比较多，基本都是2003年以后增加的，但若不注重维修、保养等问题，老化的时间会更快，“未老先衰”，未来电梯风险会越来越大。

　　去年发生49起事故

　　国家质检总局有关负责人介绍，2014年全国共发生49起电梯事故，37人死亡，其中18人是电梯的作业人员和管理人员，其余为电梯乘客。

　　梳理事故原因发现，当中21起事故是违规使用造成的，比如违规使用三角钥匙；由于儿童监护不力，但电梯是正常运行的；还有就是违规救援，乘客要在箱体里等待救援，但乘客自救，违规扒开轿厢；由于设备本身造成的事故8起，集中在制动器、扶梯驱动链条发生失效等。就像人的生命，得不到好的维护保养，如同雪上加霜，容易加速电梯老化。

　　广州市质监局特种设备监察处处长杨延晖说，当前，电梯维护保养属于完全市场化竞争的行业，但对日常工作并没有考核机制，部分维保单位通过降低服务质量，从中获取不正当的利益，导致“质次价低”的维保公司充斥市场，形成“劣胜优汰”的外部效应现象。一些物业公司出于降低成本的考虑，倾向于选择价格更低的维保公司，对电梯维保缺乏监督动力。

　　破解“分段”运营难题

　　记者采访了解到，电梯运营是“分段式”的，所有权、使用权、物业管理权、技术管理权(维修、维保、检验权)和具体使用者涉及多个主体，往往造成安全责任链条不明晰。一旦发生电梯伤人事故，围绕谁来赔付伤者的医疗费，物业、开发商及维保公司便会陷入互相扯皮、卸责的困境。

　　国家质检总局有关负责人认为，针对电梯里发生的人员伤害，可推广电梯责任保险制，由保险公司垫付赔偿，然后向责任方追偿。另外，为改变维保低价竞争的现状，要提高市场准入门槛。以市场手段推动制造企业向服务业发展，转为“原厂维保”，提倡维保企业连锁化发展；设立首负责任人，要建立清晰的责任链条。