PX事故反思:单个失误与系统性纠正
- 发布时间:2015-04-08 03:31:49 来源:科技日报 责任编辑:罗伯特
本报记者 瞿 剑
科技日报:PX是如此引人关注,以至于从业者赔着小心做好尚难免责罚;一旦自身生出事来,就更成为众矢之的了。
牟善军:此次漳州古雷PX项目事故当然是不可接受的。但它本身是一次普通的石化企业事故,后果并非特别惨烈,所以不必过度解读,更无需因此而对PX项目产生新的恐惧。
科技日报:这是漳州古雷PX项目不到两年间发生的第二起爆燃事故;而在此前的10年内,国内多个PX装置都出现过起火事故。众目睽睽之下,PX项目一而再、再而三地事实上“自我抹黑”,是什么原因?
牟善军:石化属高危行业,认识缺位、措施失当,就容易引发安全事故。每次事故都有其内在原因,须作个案分析。但大的安全生产事故又有其共性,核心有两点:一是认识风险的视角有问题,二是管理出了问题。
科技日报:怎样看待风险,的确是关乎安全生产的大计。但把它与具体事故关联起来,应当有更具说服力的解释。
牟善军:怎样看待风险,就是怎样看待不确定性、怎样看待未来,其实也是怎样看世界的问题。
风险的定义就是发生不可接受事故的可能性。从逻辑上讲,它是后果和可能性的结合;定量表达的话,事故的风险值为事故损失后果与事故发生概率的乘积。其中,后果是可以换算成钱的:事故造成的财物损失可以直接计算出钱数,人员伤亡也有一定的赔偿金额,这都比较明确;而概率就比较麻烦了。
以最简单的投硬币为例,因为它只有两面,所以概率是一半对一半。但概率取决于事物的复杂程度,如果是像骰子似的六面,概率计算就要复杂得多。更复杂的,如果根本不知道有几面,我们只能从过去发生的频率来推断,也就是说,“后果×概率”变成“后果×频率”,概念被偷换了。
按“后果×频率”推断:过去发生多的,未来就多发生;过去发生少的,未来就少发生;过去未发生过的,未来也不会发生。事实是这样吗?!可这正是很多教科书教给我们的,也是很多人所认知的。
频率作为主要依据,在大样本下才有价值。但安全生产事故的属性决定了其样本的“稀缺”,也决定了按事故频率推断结论的不可靠。
科技日报:在安全生产实践中,这种看风险的角度是怎样体现的?
牟善军:在现实中,无论有无受过专业训练,对频率的“路径依赖”是人的潜意识中或多或少都存在的:经验丰富,就可能防范;经验缺乏,就万事大吉。
频率迷信还容易导致侥幸心理,不相信会发生在自己身上,低估风险导致事故;即使发生事故了,时间一长,也会“好了伤疤忘了痛”。
体现在管理层面,例子也很丰富:管道出事了,就全国都查管道;哪里溃坝了,就到处查大坝安全。安全生产大检查不能说没用,但它不是系统性、根本性的解决之道。
凡是重大事故,都不由单个因素造成,而是在一系列失误之后,由一个小的导火索引爆。这很可怕,但也是好事,给人一个机会:不怕单个失误,只要有系统性纠正就好。
科技日报:在管理层面,各行各业都有相当完备的安全生产规章制度,这不是系统性解决之道吗?
牟善军:有完备规章制度是不错,但还要看考核的“指挥棒”如何运转。我们现在的考核在奖、惩方面都有一些问题。
先说奖。安全生产先进评选,从上到下贯穿一条线就是不死人,连续多少年没有死亡事故,就评上先进。这很大程度上靠的是运气,就像坐车不系安全带,出了事故是死是伤还是毫发无损,全看老天爷的意思,并不意味着本质上真的安全了。
再说惩。事故处理责任追究,都要求追究到位,自下而上,直接责任人、相关责任人、主管领导等等,以“向全国人民交代”。但缺乏系统性追究,比如操作工失误,实际上涉及用人、培训、监理等职责,以及工程承发包等环节的追究。目的不光是追究人,而是不再发生类似事故。
科技日报:我们很难期望此次古雷事故为PX项目事故画上句号,但由此为这一“多灾多难”产业的安全生产带来一些积极的变化,不应该成为奢望吧。
牟善军:生命生存的机制是一个不断探索、试错、反馈与纠正的过程,试错与反馈机制在人类的进化和文明的进步中起重要作用。我们犯了小的失误,就做出小的改变;如果错误具有普遍性,就制定出相应的社会行为规则。灾难性重大事件的发生一定意味着社会行为存在重大不适之处,重大事件必将带来重大改变,这是值得我们期待的。
反思国内外历史上发生的重特大安全生产事故,都有偶然、巧合的表面因素,但背后都有深层原因,即在安全理念、风险评估方法和管理实践(包括政府监管、安全文化等)方面存在重大缺陷。要系统性解决,有赖于管理思想和方法的转变,包括积极的安全观、对风险因素零容忍态度、开展HSE(健康、安全、环保)观察、动态管理和持续改进,以及专业化的安全大检查等等。(科技日报北京4月7日电)
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