今年以来频出的新政让不少人大呼，这番医改大浪来得比预想还要猛烈。继国家发改委放开药价政策、县级公立医院改革意见以及医药深改2015年工作任务先后发布后，昨日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称“意见”）出台，提出到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，且目标明确，要砍断公立医院逐利这一扭曲的机制。不日之后，一场涉及以药补医、医师薪酬、分级诊疗等多个领域的改革将在公立医院中推开，医药深改也逐步逼近核心环节。

　　先拿以药补医开刀

　　城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面具有不可替代的作用，由此也被视为解决“看病难、看病贵”问题的主战场。昨日，国务院医改办负责人介绍，2010年国家在17个城市启动了公立医院改革试点，随后在2014年将试点城市扩大到34个，今年则计划增加到100个，根据最新意见，2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。

　　而在公立医院改革中，取消以药补医机制则是关键环节，此机制不改，则医生和药企间的利益链条就始终存在。此次，意见提出，要取消药品加成（中药饮片除外），以往公立医院补偿有服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，此后要逐渐改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药品占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

　　“目前来说，在公立医院收入中，药占比约为45%左右，最高能超过60%，这样看来，要在未来两年内下降到30%是有难度的，”一位不愿具名的业内分析师指出。医药专家牛正乾则多次指出，即使取消以药补医，只要掌握处方权的医生和药企达成默契，则依旧有暗箱操作的空间。所以必须有包括监管、医生薪酬甚至药品采购等一系列制度进行保障。

　　医生薪酬跟进

　　在取消以药补医之后，如何体现医务人员的自身价值就成了亟待解决的问题。意见中也指出，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。而在方案出台前，试点城市可先行探索制定绩效工资总量核定办法，体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。

　　不仅如此，此次城市公立医院改革新政还强调，公立医院收入分配要重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。

　　“北京已在5家医院进行试点，实现医务人员的薪酬平移，也就是说，在取消以药补医之后，医生的薪酬水平不能下滑，这是基本原则，”昨日，北京一家试点医院相关负责人告诉北京商报记者，“比如医院通过提高挂号费来增加医生收入，另外医生参与教学以及研究课题等都会列入考评，最后综合计算医生薪酬。”

　　但一位试点医院医生也向北京商报记者抱怨，现在，医院一个重点科室的普通医生，月收入不足万元，可见现有改革还是没有办法体现医生的价值。“以往，药品加价的15%，就是医院的利润，可以补贴给医院员工，但现在，虽然挂号费等价格上涨，但这部分收入不全都归医生所有，其中一部分要作为药剂科、信息科、行政等部门的薪酬，所以医生的薪酬并没有明显上涨，也期望未来的新规能够真正提高医务人员的收入。”

　　分级诊疗是一大药方

　　在造成“看病难、看病贵”的多种原因中，病患涌向三级综合医院也是其中之一。在民间甚至有一句话叫“全国人民看协和”。而对于这一难题，意见中开出了“分级诊疗”的药方。

　　意见提出，2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。也就是说，未来如果患者没有先到基层医疗机构就诊，很可能会影响医保报销。

　　据北京市医管局局长封国生介绍，以北京市属大医院为例，最多每天门诊量在1万人左右。但是分析一下就医的人群，其中40%的门诊都属于普通病和常见病。另外北京大医院的患者大约有1/3来自外地，专科性比较强的医院外地患者占比更多。

　　由此不难看出，绝大部分常见病、多发病、慢性病患者都挤到三级医院就诊，造成了大医院永远人满为患，而中小医疗机构资源限制的状况。

　　不过，北京市医改办主任韩晓芳曾坦言，分级诊疗最主要的问题还是老百姓对基层医疗机构的不信任，最主要的原因还是好医生少、药品不够。所以，接下来医改需明确医疗层级的沟通定位，让普通门诊的病人到基层看病，且还要压缩大医院普通门诊数量，让大医院可以专攻急难重症的诊疗。