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中国仿制药困局:以药养医体制阻碍行业发展

  • 发布时间:2015-01-28 14:29:00  来源:中国新闻周刊  作者:岳巍  责任编辑:张少雷

  1月10日的被捕,令陆勇身上的悲情色彩愈加浓重。

  湖南沅江警方出示的理由是处于取保候审阶段的陆勇多次传唤不到庭,而沅江法院却证实目前案件还在“中止审理状态”。

  之前,陆勇因“涉嫌通过网络实施妨害信用卡管理犯罪、销售假药罪”被羁押了4个月获得取保候审。2014年7月,他因这两项罪名被提起公诉。这个为自己以及病友从印度购买治疗药物的慢粒白血病患者,面临一场关乎自己以及病友们未来的审判。

  陆勇并不是因为购买国外药物和仿制药遇到麻烦的第一人。只要中国的制药产业未能发展到足以满足国民对药物的需要,只要药价没有回落到合理位置,“陆勇们”的故事就会继续发生。

  生命无价,但原研药昂贵

  2002年8月被确诊罹患慢粒白血病之后,陆勇一直服用药物进行治疗,起初两年是格列卫,后来换成VEENAT。两者有效成分相同,都是伊马替尼。前者是瑞士诺华出品的原研药,后者则是印度药厂基于本国强制许可政策生产的格列卫的仿制药。

  伊马替尼是人类研发出的首个取得成功的小分子抗癌靶向药物,这种分子靶向治疗药物,直接针对致病基因从分子水平进行治疗,能够将慢粒白血病这种因单个造血干细胞发生基因突变,之后变异的骨髓细胞又分化为许多异常的幼稚细胞的绝症控制成“慢性病”。

  伊马替尼的出现,使慢粒白血病患者的10年生存率从不到50%提高到了90%。

  起初,陆勇服药是为了减缓自己的病情进入急变期的速度,为找到合适的配型完成骨髓移植,实现“完全治愈”赢得时间。那时候,骨髓移植还是中国境内治疗慢粒白血病的主流医疗方案。不过,这一治疗方法存在许多副作用,一些患者在接受骨髓移植之后不久,就因为严重的排异反应去世。

  后来,陆勇决定改变自己的治疗方案。他不再执着地追求彻底治愈,而是选择长期服用药物控制病情。

  2008年时,国际医学界已经形成共识,伊马替尼成为慢粒白血病的一线治疗药物,而骨髓移植治疗方式已经不再提倡。陆勇庆幸于自己生活的这个时代,科技的进步为他的生命延续提供了可能。

  不过,相对于过去一次筹集差不多30万完成骨髓移植手术,赌一把能否完全治愈不同,使用靶向治疗,需要长期服药,相应的药费开销成为患者在生命延长的同时不得不面对的沉重负担。

  服用瑞士诺华的格列卫,在中国,每个月的药费大约是2.35万元人民币,即便是陆勇这样并非处于社会底层的患者,也会感到压力沉重。这就不难理解陆勇得知世界上还存在一种价钱便宜叫做VEENAT的印度仿制药的时候,为什么心情会那么激动。

  陆勇托人从日本的药店中,第一次购买到印度出产的VEENAT,对于当时手里握着的看上去明显与瑞士药存在差异的药瓶,他不太放心。唯一能安慰他的是药瓶上标注的有效成分——伊马替尼,与瑞士原研药一致。

  陆勇开始谨慎地尝试,先是一粒仿制药配三粒原研药,同时密切注意身体检查结果,发现各项指标没有异常,再逐步增加仿制药的剂量。终于陆勇放心地把格列卫全部换成VEENAT,并且把这一结果告诉他的病友们。这是不折不扣的喜讯。陆勇把向印度药厂购买药物的一切程序详细地告诉病友,但绝不肯替他们直接购药。这为他规避掉了最初的法律风险,尽管印度药厂凭借强制许可能够“合法”地生产伊马替尼,但是在中国,VEENAT并未获得中国药监部门的进口批准,也就是说,在中国境内,VEENAT的身份是“假药”。

  越来越多的人希望购买印度仿制药,而陆勇在这个过程中提供的直接帮助也越来越多,最后,这为他带来麻烦。2013年,陆勇在淘宝上购买了以他人姓名开户的银行卡用于帮助病友们向印度药厂付款,被湖南省沅江市公安局以涉嫌信用卡犯罪拘捕,调查之后,与他关系密切的那个“VEENAT买家俱乐部”给他添了一项新的罪名——涉嫌销售假药。

  消息曝光之后,舆论一边倒地对陆勇施以同情,甚至法律界人士在对此事发表评论时,也会先对陆勇表示理解,然后才是提醒公众,印度的仿制药是对知识产权的侵犯,对于人类长远利益存在危害。

  超过400名病友在网络签名声援,更多的患者因为这一新闻知道了陆勇,在他取保候审之后,甚至找上门来请教从印度购买仿制药的途径与方法。对于他们来说,那是一条救命的路径,在生存面前。

  知识产权羁绊,偏向国际药企还是病患?

  陆勇并非从印度购买癌症治疗药物的孤例,国内患者从印度购买的仿制药也并非只有VEENAT一种,针对乳腺癌、肺癌以及肾细胞癌和肝癌的治疗药物,也在中国患者的购买名单中。印度被称为“世界药房”,与其巨大的药品产量有关。在这些药物中,基本上都是“仿制药”,其中又包括许多还在专利保护期内的药物。印度药厂能够“合法”仿制专利保护期内药物的挡箭牌就是“强制许可制度”。

  2000年初,为应对国内日益严重的艾滋病问题,南非颁布一项总统令,强令国内各大制药公司在未获得欧美制药企业授权的前提下,大量生产还在专利保护期内的抗艾药物。利益受损的欧美制药公司在南非发起诉讼,药企的维权主张未获得南非国内法院的支持。

  在药企针对败诉判决决定上诉的时候,国际舆论开始不利于药品企业。“维权行动”被视为对利益贪得无厌,对人命视而不见。面对强大的舆论压力,制药公司最后低调地接受了既成事实,这件事在南非国内没有再掀起新的波澜。

  南非事件促使WTO[微博]对《贸易有关的知识产权协定(TRIPS)》进行反思,“通过了一个部长会议决定,对于像治疗艾滋病、疟疾这样重大影响人类生命健康的药品,要实施强制许可制,特别是对于发展中国家和不发达国家。”中国社会科学院国际法研究所国际经济法室主任刘敬东向《中国新闻周刊》介绍。

  “一般来讲WTO的知识产权协定对知识产权,包括药品在内的所有产品的知识产权,保护都比较严格”,“但药品它有特殊性。这是关系人类生命健康的一种产品。”刘敬东说。

  这项部长会议决议通过之后获得国际社会的普遍认可,但是对于发达国家的制药企业来说,是个坏消息。尽管南非的官司最后不了了之,但制药企业还是对这个决议暗中进行杯葛。

  “目前是双方博弈的状态,要一味强推强制许可,反倒最终的结果可能也不利。因为这些大生产商没有经济动力,就不生产了。怎么能掌握住这个平衡。在哪些国家,哪些领域,哪些药品上可以强制许可,目前WTO内部还在斗争之中”,刘敬东向《中国新闻周刊》解释说,像艾滋病,疟疾,以及去年爆发的埃博拉,应该算是危害人类重大生命健康的疾病,可以推行相关药品(专利)的强制许可。

  “一些学者提出的癌症等疾病并没有得到广泛的认可”,刘敬东特别指出。

  从经济学上考量,如果将“危害重大生命健康的疾病“的外延过于扩展,将会出现强制许可被滥用的情况,“对药厂是个打击。药厂不做新的投入和新的研发,最终还是消费者倒楣”,刘敬东寄希望于WTO作出一个“非常高深”的平衡,并最后能够落实在规则上,“否则,既保护不了广大发展中国家人民的生命健康,另一方面又可能伤害这些发达国家的药品制造商的研发积极性”。

  刘敬东对于印度的知识产权保护颇有微词。由于“强制许可”申请的宽松审批,印度确实在国际上饱受批评。

  2005年1月生效的印度专利法只对1995年以后发明的新药或经改进后能大幅度提高疗效的药物提供专利保护,而不支持原有药物混合或衍生药物专利。同时印度专利法只保护药物生产工艺的专利,而不对化合物成分进行专利保护。加上强制许可制度的加持,印度通过侵权而成为“世界药房”,在给一些经济条件不好的病人提供基本的救治药物的同时,也在对世界范围内的制药行业造成危害。

  “印度的仿制药多,只不过证明它在专利保护实施方面,做的不好。在WTO这个领域中,药品的专利保护方面,印度确实是一个特殊的现象。为什么没有被起诉?为什么没有得到惩罚?这是因为药品企业吸取了南非这个案子的教训。可能这边赢了官司,但是输了整个世界舆论和对企业的评价。”刘敬东对《中国新闻周刊》解释说。

  印度推行“强制许可”可以以自己身为不发达国家作为“合理解释”,对于GDP已经排在世界第二位的中国来说,如果以此作为理由则没有说服力。

  尽管国际舆论对于中国知识产权保护多持批评态度,但是在刘敬东看来“已经有了非常大进步,各方面管理的也比较严格”。

  印度药厂生产的VEENAT,就是通过“强制许可”仿制的还在专利保护期内的药物,针对这一类仿制药,从知识产权保护角度出发,中国不可能批准其合法进口。

  在中国,“强制许可”虽然已经写入法条,但在实际操作中,却采用了较为严格的标准。

  2012年3月15日,时任局长田力普签署国家知识产权局令,公布《专利实施强制许可办法》。这个后来被称为“64号文”的许可办法中就包含了关于药品专利强制许可的条款,但是截至目前,还未有国内药品企业提出强制许可申请。亦有声音指称是中国关于强制许可的审批条件过于严格。

  北京大学法学院、知识产权学院教授刘银良对《中国新闻周刊》表示,仅从制度上而言,相对于印度的强制许可制度,中国的强制许可制度规定较为严格。

  “对于药品的强制许可,仅仅规定了公共利益下的许可,主要针对SARS、禽流感等严重危害公共健康的情况才可颁布此类药品的专利强制许可。但现实情况是,出现这种严重危害的情况较少,能有效控制这些严重情形的相关专利产品则更少,而癌症、高血压、糖尿病等慢性疾病较多。对于慢性疾病,按我国法律规定,其治疗药品是不能获得强制许可的”,刘银良说。

  国家卫计委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏支持强制许可政策,但也对国家慎重掌握强制许可政策表示理解,因为“国家需要综合平衡各种利益关系”。

  许多国际制药公司并非单纯以企业身份与中国以及中国企业打交道。比如一些以驻华使馆名义向专家发出的专业会议邀请,专家到达现场才发现会议真正的主办者是药厂。“实施强制许可,很可能最后要面对政府关系的问题”,傅鸿鹏说。

  中国仿制药难题,常被当作山寨药

  对于化学药物来说,并非只是化合物成分一致就能与原研药的药效一样,其中辅料和生产工艺的要求都非常高。即便是专利过期之后的仿制药,也并非可以零研发费用直接生产。

  2013年4月“格列卫”专利到期,中国目前已经有本土药厂生产相关仿制药。许多患者对于国产伊马替尼疑虑重重,担心其效果与原研药甚至印度药相差过大,影响治疗。

  中国医学科学院药物研究所研究员吴松坦承在中国制药发展过程中有的厂家生产的某些仿制药确实曾经有质量问题:“像是尼莫地平,曾经有的厂家生产的产品从溶出度和重结晶都不太达标”,他随即强调,“但是,经过这么多年的发展,这个问题已经解决了”。

  “从十五开始,国家每年投入超过一百亿发展制药产业,现在中国许多仿制药的质量甚至已经超过了原研药。”吴松对《中国新闻周刊》说。

  傅鸿鹏则对目前中国仿制药的质量心存疑虑,“最大的问题就是对仿制药的定义都没有把握好”,傅鸿鹏对《中国新闻周刊》说,“国际上把与原研药具有一致性的药物称为仿制药,但是目前我们的药品质量没有达到这个高标准,很长一段时间我们是在按照山寨药的标准批药物,定位发生了偏差,发展的就不是仿制药产业而是劣质药产业”。

  傅鸿鹏将其视为限制中国仿制药产业发展的首要问题。

  当前以药养医的卫生医疗体制,则成为绊倒国产仿制药行业的又一条绳索。以药养医模式,是药物的定价标准变得复杂,药价中包含了太多药物本身无法承受的重量。

  国产的伊马替尼每月药费约3000元,虽然只有原研药的七分之一,但是仍旧远远高于印度产仿制药。

  这就可以解释为什么2014年7月之后国产伊马替尼上市之后,患者还是执着地从各种渠道购买印度产仿制药。

  价格,成为将中国患者与中国仿制药隔离的玻璃幕墙。那么是否应该将伊马替尼这类的癌症药物划入医保报销范畴,化解“保护知识产权和患者保命需求”的矛盾。

  事实上,目前我国已经有超过一半省市自治区将伊马替尼划入医保范畴,无论是原研药还是本土仿制药,都可以报销70%,如果以国产仿制药计算,每月的实际花费虽然仍旧高于印度仿制药,但是已经回落到患者基本能接受的水平。

  许多癌症患者在争取将治疗癌症药物列入基本药物目录,“能不能列入基药,可能还是要考虑经济负担的问题”,傅鸿鹏解释说,“同样的100万如果是用于肿瘤之外的其他疾病是不是能够挽救更多的生命,基药要考虑到不同的病种之间的经济负担问题。不是一个单纯的保险的问题”。

  最新的消息是江苏省2014年12月决定2015年开始,伊马替尼划入医保,而湖南的慢粒白血病患者还在为在湖南省实现这一目标而与政府相关部门协商。

  “目前大病保险的报销额度在二三十万,基本上能够支撑得起这类药物,如果要完全划入医保,可能存在着地区差异,比如西部地区,资金筹集不出来,那么划入医保就会遇到一些困难。治疗癌症的药物从必要性上看都是必要的,关键需要看当地的经济发展水平。”傅鸿鹏对《中国新闻周刊》说。

  在患者对面,是由知识产权保护、不合理的医疗体制以及隐身于经贸关系背后的国家博弈筑起的夺命高墙,无论是翻越高墙还是另辟蹊径,看上去都困难重重。如何化解当前中国“救命药”困局,需要时间,更需要智慧,因为生命经不起太长等待。

  何为仿制药(Generic Drug)

  仿制药是指与商品名药在剂量、安全性和效力(strength)(不管如何服用)、质量、作用(performance)以及适应症(intended use)上相同的一种仿制品(copy)。

  仿制药与被仿制药具有相同的活性成分、剂型、给药途径和治疗作用的替代药品,具有降低医疗支出、提高药品可及性、提升医疗服务水平等重要经济和社会效益。

  仿制药的起源归功于1983年FDA通过的Waxman法案。该法案对于仿制药和创新药都有益处。对于仿制药,不需要重复进行创新药批准之前进行的多年临床前动物研究和人体临床研究,而是通过证明和原创药的生物等效性即可获得批准。对于创新药,获得了专利保护期之外延长的保护期。该法案对于病人受益更大,仿制药在1983年仅占美国制药市场的11%,而在2012年达到了约50%,大大节约了病人的药物支出。

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